Syncopes de l'enfant

Arbre décisionnel - Commentaires

(1) Les prodromes habituels sont : nausées, céphalées, vision trouble (« voile noir », « brouillard »), sensation vertigineuse, jambes « de coton », sensation de chaleur.

(2) Contexte de cardiopathie : antécédents familiaux (mort subite inexpliquée, maladie myocardique ou rythmique héréditaire, malaise ou syncope), antécédents personnels (cardiopathie connue, maladie métabolique, pace-maker, maladie inflammatoire), signes fonctionnels cardiaques (palpitations, douleurs thoraciques de type « coronaires », dyspnée).

(3) Contexte vaso-vagal : circonstance particulière (position debout prolongée, tête en hyper-extension, passage rapide du décubitus à l’orthostatisme, arrêt brusque d’un effort physique intense, ambiance surchauffée), facteur déclenchant (foule, émotion forte, vue du sang, douleur aiguë), période de la vie (pré-adolescence et adolescence), antécédents familiaux identiques ; description de la syncope : perte de connaissance de brève durée avec pâleur, hypotonie et immobilité suivie d’une phase de récupération lente avec asthénie et somnolence.

(4) Examen clinique normal : absence de symptômes fonctionnels cardiaques (douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée) ; examen cardiovasculaire normal : absence de souffle cardiaque et d’anomalie des bruits du cœur.

(5) Bilan cardiologique : il comporte un ECG (électrocardiogramme) et une échocardiographie, puis, en fonction de l’orientation étiologique, d’autres examens : test d’effort pour démasquer une arythmie ventriculaire ou une ischémie myocardique, holter de 24 heures pour détecter des troubles du rythme ou de la conduction, une imagerie des artères coronaires par coroscan ou IRM dans l’hypothèse d’un trajet anormal, une imagerie du myocarde par IRM pour identifier une myocardite, une myocardiopathie (myocarde spongieux) ou une dysplasie arythmogène du ventricule droit.

(6) ECG anormal : un allongement de l’espace QT
(QTc > 0,44) oriente vers un syndrome de QT long (risque de torsades de pointe et de fibrillation ventriculaire) ; une onde de pré-excitation « delta » indique un syndrome de WPW (risque de transmission directe aux ventricules par une voie accessoire trop perméable d’une fibrillation auriculaire rapide) ; un sus-décalage de ST en V1 et V2 évoque un syndrome de Brugada (risque de fibrillation ventriculaire) ; un bloc de branche droit avec onde epsilon et ondes T négatives en V1 et V2 oriente vers une DAVD (risque de troubles du rythme ventriculaire) ; des anomalies de repolarisation de type ischémique doivent faire rechercher une anomalie d’origine ou de trajet d’une artère coronaire.