Vous êtes ici

Gyneco/Obstétrique

Aménorrhée primaire

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

R. de Tournemire1, H. Crosnier2

1Pédiatre médecine pour adolescents,CHI Poissy St-Germain, 10 rue du Champ-Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France;
2Pédiatre endocrinologue
Auteur correspondant - Adresse e-mail : rdetournemire@chi-poissy-st-germain.fr

 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) EDNOS « Eating Disorders Not Otherwise Specified »
Il s’agit de troubles alimentaires moins sévères n’entrant pas strictement dans les définitions de l’anorexie mentale ou de la boulimie nerveuse. Ces « troubles alimentaires non spécifiés » sont très fréquents, d’une prévalence de l’ordre de 5 % dans la population adolescente. Ils sont souvent accompagnés de troubles des règles.

(2) Bilan à réaliser devant une aménorrhée sans perte de poids et sans retard pubertaire.
Ce bilan est à moduler en fonction des éléments cliniques orientant éventuellement vers une cause précise :

  • recherche de signes cliniques d’hyperandrogénie ;

  • recherche d’une galactorrhée ;

  • éléments morphologiques ;

  • croissance staturale ;

  • échographie pelvienne, âge osseux ;

  • testostérone, D4 androstènedione ;

  • 17 OHP ;

  • IGF1 ;

  • test au LHRH ;

  • prolactine ;

  • caryotype ;

  • IRM cérébrale avec coupes sur la région hypothalamo-­hypophysaire et les bulbes olfactifs.

(3) Aménorrhée associée à une hyperandrogénie clinique ou biologique. Un hirsutisme est souvent présent qu’il faut évaluer (score de Ferriman). L’adolescente ne présente pas nécessairement un surpoids. Il existe une augmentation de la testostérone et de la delta4 androstènedione. L’échographie ovarienne ­recherche des ovaires augmentés de volume, plus ou moins ­polykystiques. L’élévation de la 17 OHP est associée au bloc en 21-hydroxylase (formes non classiques, tardives).

(4) La FSH est augmentée (et ± LH). La réalisation d’un caryotype est nécessaire : syndrome de Turner, dysgénésie gonadique. Si le caryotype est normal, il peut s’agir d’une insuffisance ovarienne précoce génétique ou acquise (auto-immune).

(5) Syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) qui concerne une jeune fille sur 5 000 à 8 000. Le bilan hormonal est normal. Les ovaires et les trompes sont normaux, il y a absence totale ou partielle d’utérus et la cavité vaginale est plus ou moins développée. Parfois, il y a des anomalies rénales, cardiaques, osseuses associées. Échographie et IRM confirment le diagnostic. La cavité vaginale peut être agrandie (dilatations, cures chirurgicales) permettant d’avoir une vie sexuelle normale.

(6) L’adolescente ne présente aucun retard pubertaire. On constate un taux de testostérone très élevé, une LH élevée, hormone anti-Müllerienne (AMH) élevée. L’échographie ne ­retrouve pas d’utérus. Le caryotype est XY. Il existe une mutation sur le gène du récepteur aux androgènes.

(7) Hypogonadisme hypogonadotrope. Il peut être :

  • congénital (syndrome de Kallman avec hypoplasie des bulbes olfactifs ; mutation du gène du récepteur du GnRH ; mutation du gène du récepteur du FGF ; mutation du gène du récepteur du GPR 54 ; idiopathique le plus souvent) ;

  • acquis (craniopharyngiome, dysgerminome, autres tumeurs hypothalamiques, adénome à prolactine, histiocytose, antécédents de traumatisme crânien) ;

  • fonctionnel : stress, contrôle calorique, sport intensif, maladies chroniques.

Hémorragie génitale de la petite fille

[[{"fid":"6","view_mode":"default","fields":{"format":"default","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"default","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px;","class":"media-element file-default","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

A. Cartault, G. Hanrot, C. Pienkowski

Unité d’endocrinologie, génétique, maladies osseuses et gynécologie médicale, Hôpital des enfants, Toulouse, France
Auteur correspondant. Adresse e-mail : crc@chu-toulouse.fr
 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Les causes d’un saignement génital chez une petite fille prépubère sont multiples. La démarche diagnostique va consister en un interrogatoire et un examen clinique général à la recherche de signes associés (développement pubertaire) et un examen gynécologique pour localiser l’origine du saignement (vulvaire ou endovaginal) et rechercher d’eventuelles leucorrhées.

Saignement d’origine vulvaire

(2) Cause traumatique : la chute à califourchon est la cause la plus fréquente des plaies de la vulve. Les lésions siègent généralement au niveau de la partie antérieure de la vulve. Selon le contexte et le type de plaie, on pourra être amené à évoquer également un sévice sexuel.

(3) Atteintes cutanéomuqueuses : ces lésions ne donnent pas d’hémorragie abondante et se traduisent généralement par quelques traces de sang isolées :

  • les vulvites simples sans surinfection bactérienne ou mycosique le plus souvent : lésions de grattage, fissures ;

  • le lichen scléreux vulvaire : il peut exister de petites hémorragies locales ou hématomes sous-épithéliaux. Une des plaintes majeures est le prurit vulvaire ;

  • les angiomes et les malformations vasculaires peuvent s’accompagner de saignements lorsque les lésions atteignent les muqueuses. Ces malformations sont souvent connues depuis la petite enfance. Un bilan exhaustif des autres localisations est nécessaire.

(4) Le prolapsus de l’urètre : il s’observe plus fréquemment chez les petites filles de race noire. Le prolapsus occasionne rarement des symptômes urinaires. A l’examen, on observe une tuméfaction arrondie rouge framboisée de volume très variable, située sous le clitoris et non douloureuse.

(5) Saignement d’origine endovaginale

Devant des leucorrhées associées au saignement, il faudra s’attacher en premier lieu à rechercher un corps étranger endovaginal par un interrogatoire précis et un examen clinique spécialisé. Des examens complémentaires peuvent être nécessaires : radiographie (abdomen sans préparation), échographie pelvienne et de la filière vaginale.

(6) Beaucoup plus rarement, l’hémorragie peut provenir d’une tumeur cervico-vaginale, généralement maligne (botriosarcome, adénocarcinome, tumeur du sac vitellin). Il s’agit alors d’hémorragie de sang rouge, la tumeur peut être extériorisée à la vulve.

(7) Saignement d’origine utérine

Le saignement est lié au développement de la muqueuse endométriale utérine secondaire à une stimulation hormonale œstrogénique. Ceci est mis en évidence par l’échographie qui montre la présence d’un fin liseré blanc correspondant à la ligne endométriale. On observe des signes cliniques pubertaires associés, secondaires à l’imprégnation œstrogénique : développement mammaire et pilosité pubienne.

(8) Ces petites ménarches sont inaugurales de la puberté qui se déroulera normalement par la suite.

La stimulation hormonale peut cependant être permanente : il peut s’agir d’une puberté précoce centrale (début pubertaire avant 8 ans). Les saignements s’associent à un développement pubertaire, une accélération de la croissance et une avance de la maturation osseuse.

Il peut s’agir d’une activité ovarienne autonome :

  • les kystes sécrétants ovariens notamment dans le syndrome de Mc Cune Albright surviennent chez la toute petite fille (2 à 4 ans). Ce syndrome associe une puberté précoce périphérique, une atteinte cutanée (taches café au lait) et une atteinte osseuse (dysplasie osseuse). Le diagnostic est effectué par échographie pelvienne qui note la présence d’une masse ovarienne anéchogène, strictement liquidienne. La mutation des protéines Gs-a  est recherchée dans le sang périphérique ou le liquide de ponction du kyste ;

  • les tumeurs ovariennes sécrétantes dont les plus fréquentes sont les tumeurs de la granulosa qui correspondent à des tumeurs des cordons sexuels sécrétant des stéroïdes. Elles surviennent chez la fille pré pubère (6-8 ans) et s’associent à des signes cliniques de développement pubertaire voire parfois à des signes de virilisation. L’échographie montre une masse ovarienne hétérogène, le taux d’œstradiol est élevé ainsi que l’inhibine et l’AMH (hormone anti mullérienne).

Cette sécrétion d’œstrogènes peut être transitoire : Un saignement peut survenir chez le nouveau-né la 1re semaine de vie. On l’appelle aussi crise génitale ; elle est physiologique, liée à l’activation transitoire de l’axe hormonal et va régresser spontanément en quelques jours. Chez la fillette plus âgée, il peut s’agir également de menstruations précoces pouvant durer quelques jours et se reproduire de façon cyclique pendant deux à trois mois, avant de régresser spontanément.

Tout saignement issu de l’orifice vaginal devra être adressé à un gynécologue afin de réaliser une vaginoscopie et une imagerie par échographie afin d’éliminer une lésion tumorale. Il arrive parfois qu’aucune cause ne soit retrouvée au saignement. Le saignement serait probablement lié à une fragilité de la muqueuse vaginale. Une surveillance s’impose. En cas d’hémorragie génitale abondante, l’enfant devra immédiatement être hospitalisée en milieu spécialisé, le risque étant une hémorragie grave avec choc hypovolémique et anémie aiguë.

Leuchorrée

 

S. Da Costa, M. Bidet*

Centre de Référence de Pathologies Gynécologiques Rares, Service d’Endocrinologie-Diabétologie et Gynécologie Pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants Malades, 149 rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15
Auteur correspondant - Adresse e-mail : maud.bidet@nck.aphp.fr (M. Bidet).

 

 

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Les étiologies des leucorrhées chez les filles non pubères, sont peu nombreuses ; le plus souvent leur diagnostic repose sur un interrogatoire et un examen clinique précis sans qu’il soit nécessaire de recourir à des examens complémentaires.

(2) Les infections sexuellement transmissibles doivent être systématiquement évoquées du fait de leur potentielle gravité en cas de doute sur des sévices sexuels qui doivent être évoqué devant un faisceau d’argument : troubles fonctionnels psychosomatiques (digestif par exemple), troubles du comportement, parole de l’enfant, allégation d’un tiers. A l’examen clinique, des lésions vulvaires et /ou hyménéales sont recherchées. La lésion caractéristique est une plaie de l’hymen sous forme de déchirure complète postérieur. La recherche de gonocoque, Chlamydia trachomatis doit être systématique (valeur médicolégale).

(3) La vulvite : Fréquente, bénigne, souvent récidivante. Concerne principalement les filles entre 3 et 6 ans. La symptomatologie est principalement marquée par des brûlures ou un prurit. A l’examen on retrouve un érythème vulvaire et péri-vulvaire plus ou moins étendu. Les leucorrhées sont inconstantes. Le traitement consiste en une réassurance parentale et la reprise d’une toilette correcte quotidienne voir biquotidienne. Y associer facilement un traitement anti-oxyure. Traiter la constipation et donner des conseils vestimentaires si nécessaire. 

(4) En cas d’érythème intense à bords nets, de plus souvent associés à des lésions anales, penser à une vulvite à steptocoques, possibilité de faire un test de diagnostic rapide avant traitement antibiotique.

(5) La vulvo-vaginite : Beaucoup plus rare (1 vaginite pour 20-30 vulvites). Présence constante de leucorrhées dans la lumière vaginale avec un érythème vulvaire inconstant. Le toucher rectal à la recherche d’un corps étranger doit être réalisé en cas de doute.

(6) Les corps étrangers : ils sont à l’origine de moins de 5 % des vulvo-vaginites mais d’une forte proportion de vaginite vraie. Concerne principalement les filles entre 3 et 7 ans. Les leucorrhées vaginales sont abondantes, purulentes, fétides, striées de sang. Le toucher rectal peut-être nécessaire pour percevoir le corps étranger, voire l’extraire. Le traitement : « papiers et coton » sont le plus souvent visible derrière le rebord hyménal et peuvent être extrait à la pince ou par « lavage » vaginal ; les objets plus solide vont migrer dans le vagin et seront le plus souvent retrouvés au TR. Leur extraction se fera avec vaginoscopie sous anesthésie générale.
Le prélèvement vulvaire, le plus souvent reflet de la flore périnéale, il est rarement utile (vaginite intense sans corps étranger, en cas de suspicion d’abus sexuel). Pour rappel, il n’y a pas de mycose chez la fille pré-pubère en dehors de situation particulière : diabète, immunosuppression. Les ovules ne sont pas adaptés à cet âge. 
Les causes d’un saignement génital chez une petite fille pré pubère sont multiples. L’examen clinique doit être rigoureux pour rechercher des signes pubertaires associés et localiser l’origine du saignement (vulvaire ou endovaginal). Pour les saignements endovaginaux, après avoir éliminé le corps étranger et la puberté précoce, il faut poursuivre les investigations pour éliminer les tumeurs cervico-utérines ou vaginales (rhabdomyosarcome, adénocarcinome, tumeur du sac vitellin) qui sont des diagnostics rares mais graves.

(7) Lichen scléro-atrophique : affection dermatologique touchant les filles de 3 à 7 ans. Le prurit peut être intense, avec parfois des petits saignements vulvaires en rapport avec des lésions de grattage. La vulve est pâle, nacrée, brillante, hypochromique, avec des lésions hémorragiques sous épithéliales. Un avis spécialisé est souhaitable car le traitement repose sur l’utilisation prolongée des dermocorticoïdes.

Liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis leurs liens d’intérêts

Ménométrorragies pubertaires

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

M. Bidet

Unité d’endocrinologie gynécologie et diabétologie pédiatrique, Centre de pathologies gynécologiques rares, Hôpital Necker Enfants Malades, 149 rue de sèvres, 75743 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : maud.bidet@nck.aphp.fr (M. Binet)
 
 

[[{"fid":"142","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"2":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"673","width":"1000","class":"media-element file-full","data-delta":"2"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Les ménométrorragies pubertaires surviennent dans les 2 premières années suivant les premières règles et concernent 2 à 5 % des adolescentes.

Elles sont définies par des saignements anormaux par leur abondance (> 80 ml) et/ou leur durée (nl ≤ 7 jours), plus ou moins associées à une anomalie de fréquence (nl ≥ 21 jours).

L’abondance des saignements est appréciée à l’interrogatoire par l’estimation du nombre de changes (nl ≤ 6/j), la présence de caillots, de débordements. Elle peut aussi être appréciée de manière semi quantitative par le score de Higham (hémorragie si > 100) (Tableau 1). Cliniquement, des signes d’anémie et de mauvaises tolérance sont recherchés (pâleur cutanéo- conjonctivale, dyspnée, tachycardie, tension artérielle, signes de choc). Biologiquement, la sévérité du saignement est appréciée par le taux d’hémoglobine.

[[{"fid":"143","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"3":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"527","width":"1338","style":"width: 506px; height: 199px;","class":"media-element file-full","data-delta":"3"}}]]

 

(2) Dans 80 % des cas, les ménométrorragies pubertaires sont fonctionnelles, secondaires à une dysovulation ou une absence d’ovulation. Dans 20 % des cas environ, les ménorragies pubertaires peuvent révéler ou accompagner un trouble de l’hémostase acquis ou congénital. La grossesse doit être éliminée, les autres causes organiques sont rarissimes. L’hypothyroïdie est classiquement rapportée, mais rare en pratique. D’autres causes de dysovulation peuvent être recherchées si arguments cliniques et/ou troubles des cycles supérieurs à 2 ans.

(3) En cas d’arguments personnels et/ou familiaux (Tableau 2), (4) un bilan d’hémostase est réalisé : NFS, TP- TCA, fibrinogène, temps de saignements (méthode de Duke, Ivy, PFA : TS in vitro), taux d’Antigène Willebrand (vWag), activité cofacteur de la ristocétine (vWRCo), activité coagulante du Facteur VIII (FVIII : C). Avis des spécialistes de l’hémostase, en cas d’anomalies.

 

Tableau II. Arguments pour pathologie constitutionnelle de l'hémostase

ATCD maladie hémorragique familiale

Saignements après extraction dentaire

Saignements après chirurgie

Saignements abondants après petite blessure

Epistaxis fréquentes, abondantes, bilatérales

Gingivorragies abondantes et fréquentes

Ecchymoses

ATCD transfusionnels

Saignements gastro-intestinaux

Hémorragies du SNC

Hématomes ou hémarthroses spontanés

Anémie après premières règles

 

(5) Le traitement des métrorragies pubertaires dépend de la cause et de la sévérité des saignements. L’hémodynamique et la profondeur de l’anémie définissent le degré d’urgence de la prise en charge.

(6) les antifibrinolytiques : acide tranéxamique–Exacyl® 20-25 mg/kg per os toutes les 6 à 8 h (jusqu’à 1,5 g par prise) ou 10 mg/kg intraveineuse toutes les 8 h (jusqu’à 1 g par prise) sont indiqués dans toutes les formes de ménorragies pubertaires.

(7) Une forme mineure ou modérée peut devenir grave si le saignement menstruel se prolonge, d’où la nécessité de vérifier l’efficacité du traitement de façon rapprochée. La réalisation d’un calendrier menstruel peut être utile afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements.

(8) Les contre- indications à la COP rares à cet âge seront systématiquement recherchées, notamment les ATCD thromboemboliques familiaux survenus avant 50 ans. En cas de contre- indications à la COP, un progestatif dénué d’effets métaboliques sera prescrit, 21/28 J, (ex. : Lutéran® 10).

(9) En cas de forme grave, l’hémorragie génitale pourra être jugulée par une COP dosée au moins à 35 μg voir à 50 μg d’éthinyl estradiol (Stédiril®), 2 à 3 cp/j jusqu’à l’arrêt, pas au- delà de 3 jours, associée à un anti- émétique pour contrer les effets digestifs des fortes doses d’oestrogènes. Puis le relais se fera à 1 cp par jour.

(10) D’autres mesures peuvent être entreprises en aigu si échec ou troubles de la coagulation. La DDAVP (desmopressin – Minirin®) augmente la sécrétion du facteur VIII et du facteur de Willebrand (41). Elle est prescrite en intranasal à 300 μg pour plus de 50 kg ou en intraveineux. La transfusion de facteurs de coagulation est exceptionnelle. Le curetage hémostatique sous anesthésie générale serait indiqué si échec du traitement médical. En pratique son indication est exceptionnelle.

Liens d’intérêts

L’auteur n’a pas communiqué ses conflits d’intérêts.

Métrorragies de l'adolescente

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

A. Cartault, C. Pienkowski

Unité d’endocrinologie, génétique, pathologies osseuses et gynécologie médicale, Hôpital des Enfants, 330 av de Grande-­Bretagne, TSA 70034, 31056 Toulouse Cedex 9, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : cartault.a@chu-toulouse.fr
 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre diagnostique – Commentaires

Les métrorragies pubertaires surviennent chez 2 à 5 % des jeunes filles. Elles correspondent à des règles trop abondantes, trop prolongées (> 7 jours) ou trop fréquentes (< 21 jours). Elles apparaissent au moment des 1ers cycles et sont fonctionnelles dans 80 % des cas. Leur survenue nécessite d’en apprécier rapidement la gravité clinique par le score de Higham et le retentissement sur l’hémodynamique (Tableau 1) [1].

[[{"fid":"158","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"3":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"237","width":"636","class":"media-element file-full","data-delta":"3"}}]]

La maturation de l’axe hypothalamo-­hypophyso-­ovarien se fait progressivement en 18 à 24 mois. Les premiers cycles sont souvent anovulatoires. Un cycle ovulatoire entraîne une production cyclique régulière d’œstradiol. Après l’ovulation, la production de progestérone stabilise l’endomètre. En l’absence d’ovulation les œstrogènes sont sécrétés de façon continue, la prolifération endométriale est alors inappropriée : il en résulte une desquamation spontanée de l’endomètre et un saignement imprévisible [2].

La première étape de la démarche diagnostique et thérapeutique est d’interrompre d’éventuels médicaments perturbant l’hémostase (aspirine…).

(1) L’exploration : Il convient de réaliser un bilan biologique : NFS, hémoglobine, plaquettes, fer, ferritine, TCA, TP, fibrinogène, test de grossesse, bilan d’hémostase complet et temps de saignement à discuter. Le bilan endocrinien comprendra : FSH, LH, œstradiol, androgènes, T4L, TSH, prolactine. L’examen gynécologique n’est pas indiqué en 1re intention. Il est souvent impossible en période de saignement. Un examen clinique abdominal et pelvien doit être réalisé et complété par une échographie pelvienne.

(2) Les causes organiques (20 % des cas) [3] :

  • La grossesse : Il est impératif d’éliminer une grossesse compliquée.

  • Les troubles de l’hémostase (10 % des cas) : déficits en facteurs de coagulation, maladie de Willebrand (la plus fréquente des étiologies liée à un trouble de l’hémostase), thrombopathies (Glanzmann) et thrombopénies.

  • Pathologie endocrinienne : dosage de T4L TSH, prolactine, testostérone.

  • L’hypothyroïdie peut se traduire par des hyperménorrhées. L’hyperprolactinémie entraîne des anovulations. Le syndrome des ovaires polykystiques est recherché devant une obésité et un hirsutisme associé.

Les causes gynécologiques sont plus rares :

  • les infections : vulvo-­vaginites ;

  • les tumeurs bénignes : polypes muqueux du col utérin, kystes vaginaux ;

  • les tumeurs malignes : sarcome botryoïde, tumeur sécrétante de l’ovaire.

(3) Les causes fonctionnelles (80 % des cas) : Leur diagnostic est fait par élimination après réalisation d’un bilan clinique, biologique et échographique complet. Elles surviennent souvent la 1re année de règles.

Traitement symptomatique des métrorragies (associé au traitement étiologique) :
Il est médical, son but est d’arrêter le saignement et d’en prévenir les récidives.

(4) Dans les formes graves à Hémoglobine inférieure à 8 g/dL [3], c’est une urgence médicale nécessitant une hospitalisation. En présence d’une hémorragie très abondante, il est nécessaire de prescrire des œstrogènes à visée hémostatique à forte dose et des antifibrinolytiques (Exacyl® 20 mg/kg/j). Selon la tolérance initiale, l’indication d’une transfusion sanguine sera discutée. On propose la mise sous pilule à 50 ou 30 mcg d’éthynil œstradiol (Stédiril® 2 cp ou Minidril® 3 cp le 1er jour puis 1 cp par jour jusqu’à arrêt du saignement). Le traitement œstroprogestatif est poursuivi pendant au moins 5 semaines avec le 1er arrêt d’une semaine à la fin de la 2e plaquette. Le relais est ensuite pris avec un traitement par progestatif 10 jours par mois pour éviter une récidive. On n’oubliera pas la supplémentation en fer. En cas de contre-­indication aux œstrogènes, on utilisera un progestatif seul (acétate de normegestrol ou acétate de chlormadinone 10 mg par jour en continu).

(5) Dans les formes modérées, Hb > 8 g/dL : On prescrira alors des progestatifs seuls en 2e phase du cycle pour suppléer l’insuffisance de sécrétion de progestérone. On utilise préférentiellement l’acétate de chlormadinone (Lutéran® 5 ou 10 mg) prescrit 10 jours par mois du 16 au 25e jour du cycle pendant 3 à 6 mois minimum. On peut être amené à augmenter la durée du traitement à 14 jours. On y associe un traitement par fer et des antifibrinolytiques per os (Exacyl®, 4 ampoules/j).

Conclusion
Les métrorragies de l’adolescente sont le plus souvent fonctionnelles. Il est important d’en évaluer correctement la gravité et l’abondance. Un bilan biologique simple et une échographie pelvienne permettront d’orienter rapidement le diagnostic étiologique vers une cause organique ou fonctionnelle.

Liens d'intérêts
A. Cartault : aucun conflit d’intérêts pour cet article.
C. Pienkowski : Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Ipsen, NovoNordisk, Merck, Pfizer) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Merck reunion Grand Sud-ESPE, Ipsen, Sandoz, Novo, ESPESFE) ; Conférences : invitations en qualité d’auditeur - frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Ipsen, Sandoz, Novo, ESPESFE) ; Versements substantiels au budget d’une institution dont vous êtes responsable (Société de Pediatrie Midi-Pyrénées : Laboratoire d’hormone de croissance lait- VitD).

Première contraception chez l'adolescente

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

P. Jacquin

Médecine de l’adolescent, hôpital Robert Debré, 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : paul.jacquin@rdb.aphp.fr
 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

 

Arbre diagnostique – Commentaires
Le nombré élevé d’IVG chez les mineures souligne la nécessité pour tout professionnel de santé de s’impliquer dans l’accès à une contraception efficace et adaptée pour cette tranche d’âge. Le pédiatre est particulièrement concerné : au cours du suivi des adolescent(e)s, il doit pouvoir répondre aux questions en matière de sexualité et de contraception, proposer d’en parler, savoir prescrire, répondre aux urgences, et surveiller une contraception déjà utilisée.

(1) Toute personne, quel que soit son âge, a droit à la confidentialité. Concernant la contraception pour les mineur(e)s, le droit de ne pas informer les parents a été étendu à tous les praticiens et pharmaciens par la loi de 2001. Certaines régions ont mis au point un « Pass contraception » qui permet la gratuité de tout ce qui concerne la contraception en circuit libéral (médecin, laboratoire et pharmacie).

Déroulé de la consultation recommandé par l’HAS : BERCER (bienvenue, entretien, renseignement, choix, explication,
retour).

(2) Le bilan sanguin (cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun) n’est pas un préalable indispensable avant de débuter une contraception hormonale, sauf antécédents particuliers, et peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après son début. L’examen gynécologique (avec frottis) est indiqué chez les jeunes filles qui ont déjà eu des rapports sexuels.

(3) Contre-indications absolues aux estroprogestatifs : pilule, patch et anneau :

  • maladie thrombo-embolique ou ATCD familiaux (mutation du facteur V Leiden, déficit en antithrombine III, en protéine S, protéine C), lupus, hépatopathie active, migraine avec signes neurologiques, diabète avec complications vasculaires, cardiopathie thrombogène, HTA non contrôlée, hypercholestérolémie > 3 g, porphyrie.

(4) Contre-indications relatives :

  • hyperlipidémie (pas CI si LDL < 1,7), migraine apparue sous pilule, obésité avec IMC > 30, shunt gauche droite, HTA traitée, diabète mal équilibré mais sans complication ;

  • inducteurs enzymatiques (rifamycine, phénobarbital, carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate, phénytoïne) : pilule normodosée (± préservatif) ;

  • antirétroviraux : cas particuliers (induction enzymatique et dyslipidémie) ;

  • tabagisme : il constitue un facteur de risque vasculaire sur des décennies et une CI aux EP à partir de 35 ans. Chez l’adolescente, ne pas en faire une CI.

(5) Les pilules estroprogestatives associent toujours de l’éthi­nyl­estradiol (EE) à un progestatif. 1re génération : 30 à 50 μg d’EE + progestatif fortement dosé, noréthistérone ou norgestriénone ; 2e génération : 30 à 50 μg d’EE + lévonorgestrel ou norgestrel ; 3e génération : 15 à 35 μg d’EE + désogestrel, gestodène, norgestimate, ou drospirénone :

  •  le 1er choix va à une pilule remboursée à 20 ou 30 µg d’EE et un progestatif de 2e (Minidril®, Adepal®, Trinordiol® et génériques) ou 3e génération (Leeloo®, Desobel 20®, Carlin 20® ou 30®) ;

  • la méthode « quick start » permet de débuter le jour de la consultation, sans attendre les prochaînes règles, avec une efficacité au 8e jour ;

  •  intérêt des plaquettes en continu (28 cp, dont 4 cp placebo) qui améliorent l’observance (Varnoline Continu®) ;

  • remarque : il est possible de prendre des plaquettes de 21 en continu, sans semaine d’interruption lorsque l’on souhaite ne pas avoir de « règles ».

(6) Masculin en latex (0,20 €), ou féminin en polyuréthane (7 à 9 € les 3), seuls contraceptifs protégeant efficacement des infections sexuellement transmissibles (IST). Implication du garçon, efficacité variable selon usage (3 à 20 % d’échec). Gratuits dans les CPEF.

(7) Norlévo® gratuite pour les mineures dans les pharmacies et infirmeries scolaires ; Ellaone® efficace jusqu’à 5 jours, plus chère, seulement sur ordonnance.

(8) Patch Evra® (7 € par semaine), ou anneau Nuvaring® (16 € par mois), non remboursés. Mêmes contre-indications que la pilule EP. Patch déconseillé si poids > 90 kg.

(9) Nexplanon® (remboursé SS) : délivre une microdose de progestatif pendant 3 ans. Intéressant face aux difficultés d’observance. Mais possibilité d’aménorrhée ou de saignements conduisant à une demande de retrait dans 1/4 des cas ; déconseillé si poids > 90 kg.

(10) Réservés aux contre-indications absolues ou relatives des estrogènes : prise en continu, régularité absolue des prises (ne bloquent pas l’ovulation), 3 heures de retard maxi, sauf pour Cerazette® (12 h).

(11) Réservés aux contre-indications absolues ou relatives des estrogènes, mais prise 20 jours/mois (Lutéran®, Lutényl®…) ; ne pas confondre avec la progestérone naturelle (insuffisances lutéales des jeunes filles) ; Androcur® (+ estradiol naturel) si hyperandrogénie.

(12) Autorisé même chez les très jeunes filles, selon risque et choix.

(13) Méthodes traditionnelles ou contraceptions locales d’efficacité insuffisante : plus de 20 % d’échecs (diaphragme, cape cervicale, crèmes spermicides, retrait, Ogino…) : à ne pas proposer, mais informer si besoin.

(14) La plupart des pilules améliorent l’acné, sauf progestatif fort ; l’acétate de cyprotérone + EE a l’AMM pour l’acné (Diane 35® et génériques), pas pour la contraception ; augmentation du risque thrombo-embolique.

Liens d'intérêts

Aucun