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Médecine Ado

Adolescent fatigué

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 S. Lemerlea, C. Maurageb, B. Boudailliezc

aCentre hospitalier intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94000 Créteil, France
bService de pédiatrie R, hôpital Clocheville, CHRU de Tours, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours cedex 9, France
cService de Pédiatrie 1, faculté de médecine, 3 rue des Louvel, 80036 Amiens
Auteur correspondant - Adresse e-mail : sophie.lemerle@chicreteil.fr (S. Lemerle).

 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Cinquante pour cent des adolescents se lèvent fatigués et 25 % des adolescents se plaignent de fatigue en consultation.

D’ailleurs le pic de croissance est souvent invoqué comme une cause de fatigue, d’où l’intérêt de tracer les courbes de développement staturo-pondéral avec l’adolescent pour objectiver avec lui les changements de sa corpulence, évoquer l’énergie nécessaire à ces transformations et la fatigue qui peut en résulter…

La fatigue naturelle est consécutive et proportionnelle à l’effort. Elle disparaît avec le repos. Elle est agréable et réversible.

La fatigue pathologique est une fatigue itérative, moralement pénible et qui s’accompagne volontiers de plaintes. La fatigue est souvent un symptôme carrefour

Il est important de savoir, qui se plaint ? Adolescent ou parents ? À qui ? De quelle façon ?

L’examen clinique complet de l’adolescent et l’entretien simultané avec lui recherche des éléments cliniques, physiques ou psychiques, pouvant expliquer la symptomatologie.

Plusieurs cas de figures sont possibles :

  • (2) s’il existe de la fièvre, le diagnostic est facile surtout si la fatigue disparaît avec l’infection, le problème est alors réglé ;

  • si la fièvre et la fatigue durent, un bilan biologique peut être utile ;

  • quand la cause de la maladie aiguë est traitée on peut réévaluer la fatigue ;

  • (3) quand la fatigue ne s’accompagne pas de fièvre, chez l’adolescente réglée, l’interrogatoire précise le déroulement de ses règles et l’examen des conjonctives suffit à évoquer le diagnostic de métrorragies péri-pubertaires et la NFS confirme l’anémie.

(4) La découverte de signes cliniques anormaux peut conduire à la découverte d’une pathologie somatique chronique : tumeur, maladie chronique inflammatoire du tube digestif, tuberculose...

Dans d’autres cas, la fatigue peut être notée lors du suivi d’une pathologie chronique connue : le problème est alors de comprendre la fatigue, d’évaluer son retentissement et de proposer des ajustements thérapeutiques. En cas d’échec, il est important de se pencher sur l’anxiété, l’estime de soi, le sentiment de compétence sociale et d’autonomie individuelle qui peuvent être altérés par la maladie chronique. Le degré de tolérance de la fatigue par l’adolescent est un élément important à prendre en compte.

(5) Les troubles du sommeil sont souvent invoqués pour expliquer la fatigue : difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars. À l’adolescence, la durée du sommeil lent diminue : or c’est le sommeil de réparation. La tendance à la somnolence diurne s’accroît avec la maturation pubertaire. La restriction du sommeil accentue ce phénomène, l’incapacité à s’endormir le soir peut être à l’origine d’une fatigue chronique. Les troubles du sommeil peuvent être en rapport avec stress et anxiété.

(6) Quand il n’y a pas d’anomalie clinique notable et pas de fièvre, la présence à l’interrogatoire d’autres plaintes floues (céphalées, dorsalgies, douleurs abdominales, palpitations) oriente vers une fatigue mentale. Elles orientent vers des difficultés d’ordre psychologique, un mal être, la somatisation d’un trouble anxieux. Les plaintes remplacent les mots. Cette fatigue-là est un signal de rupture d’équilibre qu’il convient d’entendre car elle peut annoncer un passage à l’acte impulsif plus ou moins dangereux.

Il importe d’évaluer son retentissement sur l’efficience scolaire, le fonctionnement familial, la vie sociale et affective pour ajuster l’aide à mettre en place en particulier en cas de syndrome dépressif. Parfois un nouveau rendez vous peut permettre d’accéder à cet adolescent « lisse » avec qui la rencontre a été difficile au premier abord surtout si la plainte est venue de ses parents et qu’il ne demande rien encore.

(7) Le syndrome de fatigue chronique est très discuté : il associe une asthénie de plus de 6 mois, faisant suite à une infection virale, non liée à un contexte psychiatrique avéré,…

(8) Finalement la fatigue chronique d’un adolescent est un symptôme carrefour qui ne doit pas être banalisé. Il ne saurait susciter chez le médecin une attitude superficielle de réconfort, pas plus qu’une prescription médicamenteuse « lénifiante ». C’est un appel à l’écoute de l’adolescent, même si lors de ce premier contact le lien est difficile à mettre en place. On proposera un nouveau rendez vous.

Anémie par carence martiale chez l'adolescente

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R. de Tournemire

Service de pédiatrie, Hôpital de Poissy Saint Germain en Laye
Correspondance - Adresse e-mail : rdetournemire@chi-psg.com (R. de Tournemire)
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Arbre diagnostique – Commentaires

L’adolescence est une période de forte croissance où les besoins nutritionnels sont nettement augmentés. Chez la jeune fille, les besoins en fer sont de l’ordre de 1,65 mg/j (2,05 mg/j si l’on considère le 95e percentile) dont 0,35 mg/j pour la croissance et 0,5 mg/j pour la compensation des pertes liées aux règles. Compte tenu des coefficients d’absorption digestive, les apports recommandés en fer sont à cet âge de 14 mg/j.

Les enquêtes dans les pays industrialisés montrent, concernant les 12-19 ans, que la carence martiale est surtout le fait des adolescentes. Dans l’enquête NHANES III, conduite par le CDC aux États-Unis entre 1988 et 1994, une anémie par carence martiale est présente chez 2 à 3 % des adolescentes et une carence martiale isolée est retrouvée chez 9 % des adolescentes de 12 à 15 ans et 11 % des 16-19 ans (contre moins de 1 % des adolescents). Cette différence selon le sexe se poursuit jusqu’à la ménopause. Les menstruations (et les grossesses) sont responsables de cette différence : un cycle menstruel normal entraîne la perte de 25 à 30 ml de sang soit 12,5 à 15 mg de fer.

Les premiers cycles menstruels étant souvent anovulatoires, des méno-métrorragies sont fréquentes. Ces hémorragies utérines fonctionnelles sont pour partie la conséquence d’une carence en progestérone - normalement produite par le corps jaune -, dont le rôle est de stabiliser l’endomètre.

(1) Il faut savoir rechercher une carence martiale ou une anémie chez toute adolescente présentant une pâleur, une asthénie, une dyspnée d’effort, une tachycardie, ou notamment chez les sujets noirs, devant l’existence d’une pagophagie (ingestion de glaçons et de givre). La recherche de ces symptômes sera d’autant plus attentive si l’interrogatoire révèle des règles abondantes ou trop fréquentes. On interrogera également l’adolescente sur ses habitudes alimentaires. Un régime de type végétarien constitue un facteur de risque de carence martiale de même qu’une prise abusive de thé ou de café.

(2) La carence en fer est définie dans la plupart des études par l’association de plusieurs facteurs biologiques anormaux parmi les suivants : diminution de la ferritine, du fer sérique, du coefficient de saturation de la sidérophiline et du VGM, augmentation de la proto-porphyrine érythrocytaire. L’anémie par carence martiale est définie par l’existence d’une hémoglobine inférieure à la normale associée à des signes biologiques de carence martiale.

(3) L’évaluation des pertes sanguines lors des règles se heurte à une certaine subjectivité : 20 % des femmes ayant une perte supérieure à 80 ml considèrent avoir des règles normales et 20 % de celles ayant des pertes de 30 ml pensent avoir des règles trop abondantes ! Il est donc important de faire préciser le nombre de tampons ou de serviettes utilisées, l’appréciation visuelle de l’imprégnation des tampons ou des serviettes, l’existence de caillots ou de débordement de la protection périodique comme le propose le score cumulé d’Higham. Plus simplement, un saignement est excessif lorsqu’il dure plus de 7 jours par mois avec utilisation de plus de 6 protections par jour.

(4) Des anomalies de l’hémostase doivent systématiquement être recherchées en cas de ménorragie importante dès les premiers cycles ou si les troubles des règles entraînent une anémie. Un trouble de l’hémostase est alors présent dans 10 à 20 % des cas. Les tests de dépistage comprennent une numération plaquettaire, un temps d’occlusion plaquettaire (ou un temps de saignement), un TP, un TCA et un dosage du fibrinogène. La maladie de Willebrand, qui concerne 1 % des individus est la pathologie la plus fréquemment en cause.

(5) Le traitement comprend :

  • une correction de la carence par un traitement martial, associé si possible à de la vitamine C qui améliore l’absorption du fer (par exemple Ferograd vit C® 1 cp/j) ; ce traitement est poursuivi trois mois ;

  • des conseils nutritionnels : les produits carnés, qui apportent du fer héminique, constituent notre principale source de fer. Le boudin, les abats, le foie et le rognon sont les aliments les plus riches en fer. Du fait de notre type de consommation, les viandes d’agneau et de bœuf sont nos principales sources de fer. Les viandes blanches, les poissons, les fruits de mer et les œufs apportent également des quantités notables de fer. Enfin, les légumes secs et les épinards, malgré leur teneur moyenne en fer, ne doivent pas être négligés. La prise d’aliments riches en vitamine C augmente l’absorption du fer (proposer aux adolescentes l’association céréales et jus de fruit au petit déjeuner). La prise de thé ou de café inhibe l’absorption martiale. Les apports nutritionnels recommandés pour le fer ne sont pas atteints lors des régimes végétariens ;

  • le traitement de la cause et notamment la prise en charge d’une éventuelle hyperménorrhée fonctionnelle. En l’absence de besoin contraceptif, les progestatifs de type pregnane (Lutéran® cp à 5 mg 2 cp/j) ou norpregnane (Lutenyl® cp à 5 mg 1 cp/j) sont prescrits du 16e au 25e jour du cycle. Si une contraception est nécessaire, une pilule œstroprogestative minidosée est adaptée.

Anorexie mentale de l'adolescent

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P. Gerardina, E. Bumsela, I. Legacb

aCentre hospitalier du Rouveray, 4, rue Paul-Éluard, 76301 Sotteville-les-Rouen
bDépartement de pédiatrie, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : priscille.gerardin@chu-rouen.fr (P. Gerardin)
 
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Diagnostic, rappelons rapidement les signes cliniques typiques de l’anorexie mentale :

  • restriction alimentaire volontaire avec une lutte au moins au début contre la faim, marquée par un comportement alimentaire très particulier (tri des aliments, dissimulation, etc.) ;

  • amaigrissement rapide ou progressif ;

  • aménorrhée.

À ces trois « A » s’associe fréquemment le déni de la maladie, l’altération de l’image corporelle, le surinvestissement scolaire, l’hyperactivité motrice et intellectuelle, plus ou moins des envies boulimiques et des vomissements, ainsi qu’une restriction du sommeil et un certain isolement. Une potomanie peut être associée.

La 1re consultation pose le diagnostic de troubles du comportement alimentaire, élimine une cause organique, évalue le retentissement somatique et psychiatrique sur la jeune fille et son environnement, permet au terme de cette consultation d’estimer les orientations possibles.

(2) Éliminer une cause organique : bilan standard et orientation des examens complémentaires selon la symptomatologie clinique ; IRM cérébrale recherchant une tumeur cérébrale en cas d’anorexie atypique ou de trouble neurologique, recherche d’une maladie de crohn en cas de symptômes digestifs.

(3) Complications sévères : défaillance multi-viscérale avec risque d’insuffisance cardiaque et d’arrêt cardiaque, épanchement péricardique, syndrome occlusif, tachycardie, anomalie ECG, état confusionnel.

(4) Il n’y a pas dans la littérature de critères consensuels pour l’une ou l’autre de ces orientations : hospitalisation, prise en charge en ambulatoire, hospitalisation en médecine ou pédiatrie ou psychiatrie ou réanimation. Cela dépend surtout localement de l’existant, des structures et des pratiques des équipes. En cas de complications sévères, le traitement repose principalement sur la nutrition entérale associée au traitement symptomatique. Sur le plan psychiatrique, l’indication d’hospitalisation est posée face à un risque suicidaire, face à des tensions familiales importantes ou encore à la demande de l’adolescent lorsqu’il perçoit l’impasse de la conduite anorexique.

(5) La prise en charge multidisciplinaire associe une prise en charge psychiatrique, psychologique, pédiatrique ou médicale, diététique... L’adolescent et sa famille sont associés à cette prise en charge. Cette prise en charge s’articule autour de 3 axes:

  • le symptôme : la ré-alimentation. À ce niveau interviennent :

    •  le pédiatre, qui peut éventuellement poser l’indication d’une nutrition entérale à débit continu par sonde naso-gastrique;

    •  le diététicien, qui donne à l’adolescent les repères nécessaires à la prise en charge d’une alimentation normale;

    •  l’équipe soignante (en cas d’hospitalisation) par l’intermédiaire des repas thérapeutiques, le soignant se plaçant alors comme modèle, dans une optique de ré-apprentissage de comportements alimentaires normaux, et comme soutien des échanges relationnels qui sous-tendent les temps de repas.

  • la personnalité : la psychothérapie individuelle, à travers des entretiens réguliers avec le pédopsychiatre, le psychologue et l'équipe infirmière qui abordent les troubles de la personnalité, l'histoire du patient et ses facteurs de vulnérabilité. Le travail en groupes d'adolescents apporte une riche complémentarité;

  • la prise en charge de la famille : le pédopsychiatre reçoit la famille tous les 10 jours en moyenne, évalue et travaille sur les dysfonctionnements éventuels et peut orienter vers une thérapie familiale complémentaire.

En cas d’hospitalisation, le travail autour de ces 3 axes est étroitement lié à l’usage du contrat d’hospitalisation.

(6) La surveillance est régulière, psychiatrique et organique : entretiens avec surveillance du risque suicidaire ; surveillance clinique : poids, BMI, fréquence cardiaque, tension artérielle,… ; surveillance biologique : glycémie capillaire, ionogramme sanguin, phosphorémie, magnésémie.

(7) La nutrition entérale est rarement débutée dans l’urgence et à coordonner avec la prise en charge psychiatrique. L’augmentation des apports caloriques doit être progressive pour éviter la survenue d’un syndrome de re-nutrition inappropriée. Les apports initiaux recommandés sont de 10 à 20 kcal/kg/jr à augmenter progressivement tous les 3 jours, l’objectif étant une prise de poids de 150 à 300 g/j.

Le syndrome de re-nutrition inappropriée, qui peut évoluer vers un syndrome de défaillance multi-viscérale, associe une insuffisance cardiaque aiguë et/ ou des troubles du rythme, des troubles neurologiques, une insuffisance respiratoire, une hypophosphorémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une thrombopénie, une anémie hémolytique, une rhabdomyolyse et une hypertransaminasémie. Le traitement consiste alors en un arrêt transitoire des apports glucosés et une supplémentation en phosphore par voie veineuse de 0,16 à 0,5 mmol/kg sur 4 à 6 heures si la phosphorémie est inférieure à 0,32 mmol/L et de 0,08 mmol/kg sur 6 heures si la phosphorémie est supérieure à 0,32 mmol/L, à renouveler éventuellement.

(8) Le contrat de poids, à discuter au cas par cas, permet de donner un cadre rassurant pour l’adolescent et des objectifs ; il impose une contrainte externe à la contrainte interne. Il donne des repères à l’équipe soignante afin de se dégager des négociations sans fin autour de l’alimentation et du risque de rapport d’emprise et de manipulation en miroir de la conduite anorexique.

Dans les situations d’hospitalisation, le critère de sortie est principalement la prise de poids en plus de la composante psychiatrique.

Dysménorrhées à l’adolescence

 

V. Belien-Pallet

Unité de médecine des adolescents, service de pédiatrie, CHU Jean-Verdier, AP-HP, Bondy, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : valerie.belien-pallet@aphp.fr (V. Belien-Pallet).
 

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Article validé par :

Pediadol, Société Française d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique (SFEDP)

Société Française pour la Santé de l’Adolescent (SFSA)

 

Introduction

(1) Les dysménorrhées sont des douleurs abdomino-pelviennes en lien avec le cycle menstruel, pouvant irradier vers les lombes, les régions crurales ou inguinales.

Elles sont très fréquentes chez les adolescentes (50 à 90 %) mais parfois banalisées, du fait de leur intensité légère ou parce qu’elles sont considérées à tort par les adolescentes ellesmêmes (ou par les soignants) comme inévitables.

Or 50 % sont d’intensité modérée à sévère, et 10 à 25 % des dysménorrhées sont décrites comme invalidantes et résistantes au traitement symptomatique usuel.

Elles sont susceptibles de retentir sur la qualité de vie et/ou d’être la cause d’absentéisme scolaire, et doivent donc être dépistées et traitées.

Conduite à tenir devant des dysménorrhées à l’adolescence

(2) L’anamnèse est indispensable pour caractériser au mieux le type de dysménorrhées (localisation, cinétique d’apparition et d’évolution, durée et chronologie par rapport aux menstruations), leur intensité (avec échelle de douleur type EVA [échelle visuelle analogique] ), leur retentissement scolaire et social, les éventuels symptômes associés, ainsi que les antalgiques précédemment utilisés, y compris les méthodes non médicamenteuses (bouillottes, bain…). L’âge des premières menstruations ainsi que l’entrée éventuelle dans la sexualité et l’utilisation ou le besoin de contraception sont également interrogés. Ces éléments permettent ensuite d’orienter les explorations éventuelles ainsi que les traitements à proposer.

Parmi les antécédents personnels, il est utile de rechercher la notion de malformation utéro-vaginale connue. Les antécédents familiaux de dysménorrhées et d’endométriose chez les ascendantes, ainsi que d’éventuelles contre-indications aux oestroprogestatifs, sont également recherchés systématiquement, de préférence en présence des parents.

(3) En contexte de douleurs abdominales et pelviennes, une symptomatologie digestive ou articulaire associée doit faire envisager des diagnostics différentiels gastroentérologiques (exemple : MICI [maladie inflammatoire chronique de l’intestin]) ou rhumatologiques (exemple : sacro-iliite).

L’exploration des dysménorrhées est une occasion d’interroger la patiente sur d’éventuelles « expériences négatives de l’enfance » (ACE, Adverse Childhood Experience) : maltraitance psychologique, physique ou sexuelle, négligence, harcèlement, dont il est prouvé qu’elles sont un facteur de risque de dysménorrhées et de douleurs pelviennes chroniques à l’adolescence et à l’âge adulte.

Lorsque l’adolescente a une activité sexuelle, un dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) et un dosage des β-HCG doivent être envisagés de principe, et une contraception doit être proposée.

(4) Si les dysménorrhées sont associées à des saignements utérins abondants, un bilan biologique comprenant NFS plaquettes, ferritine, dosage de β-HCG, bilan d’hémostase, et bilan hormonal orienté, ainsi qu’une échographie pelvienne sont indiqués. Un traitement progestatif par dydrogestérone (Duphaston®), 1 cp de 10 mg matin et soir du 16e au 25e jour du cycle, peut alors se discuter si les symptômes sont modérés et en l’absence de besoin contraceptif, en association à l’acide tranexamique. Sinon, les contraceptifs oestroprogestatifs (COP) restent indiqués (cf. Pas à pas « Saignements abondants d’origine utérine chez l’adolescente »)

Prise en charge des dysménorrhées primaires

(5) Les dysménorrhées primaires, les plus fréquentes, sont favorisées par l’augmentation de production des prostaglandines lors de la chute de la progestérone en fin de deuxième partie de cycle, source de contractions utérines, de vasoconstrictions et d’ischémies musculaires utérines responsables de douleurs.

Elles apparaissent habituellement en décalé, au cours des deux premières années suivant la survenue des premières menstruations, lorsque les cycles deviennent ovulatoires. Il s’agit de douleurs protoméniales, c’est-à-dire survenant avant ou pendant les premiers jours des menstruations. Elles sont isolées et de courte durée.

(6) Lorsque les dysménorrhées sont isolées et de faible intensité (EVA ≤ 3/10), avec un examen clinique général sans particularité, aucun examen complémentaire n’est nécessaire d’emblée.

(7) Lorsque des traitements symptomatiques usuels (paracétamol, phloroglucinol) sont efficaces et jugés suffisants par l’adolescente, il n’y a pas lieu de modifier le traitement.

(8) En revanche, lorsque l’efficacité est jugée insuffisante, ou lorsque l’intensité des dysménorrhées est d’emblée modérée (EVA ≥ 4/10) à sévère (EVA ≥ 8/10), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont indiqués. Si aucun AINS n’a fait preuve d’une plus grande efficacité, l’ibuprofène est celui qui a l’AMM le plus tôt en pédiatrie, et dont le profil de sécurité est le plus connu.

Par exemple :
• dès l’apparition des dysménorrhées, sans limite d’âge : ibuprofène 10 mg/kg (200 mg entre 20 et 40 kg et 400 mg à partir de 40 kg) 3 fois par jour ;
• à partir de 12 ans : acide méfénamique, Ponstyl® 250 mg 1 à 2 gélules 3 fois par jour ;
• à partir de 15 ans : flurbiprofène, Antadys® 100 mg 1 comprimé 2 à 3 fois par jour.

Ils sont à débuter, en l’absence de contre-indication (antécédent d’allergie aux AINS ou à l’aspirine, de saignement ou de perforation digestive liée à la prise d’AINS, d’ulcère de l’estomac ou du duodénum, de maladie hépatique grave, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale grave, et chez la femme enceinte), dès les prémices de survenue des douleurs menstruelles et à poursuivre durant les deux à trois premiers jours en systématique puis, en cas de douleurs, avec prises de préférence lors d’un repas.

(9) En cas d’antalgie insuffisante par les AINS, une échographie pelvienne sera demandée afin de vérifier l’intégrité des structures et l’absence de kyste ovarien.

(10) Si l’échographie pelvienne est normale ou objective un kyste ovarien d’allure fonctionnelle, un traitement oestro progestatif séquentiel, voire continu, sera instauré avec une pilule de 2e génération, en l’absence de contre-indication liée à un risque thromboembolique veineux ou artériel (antécédents personnels ou familiaux de thrombose, de thrombophilie ou de migraine avec aura), hépatique ou carcinologique. Les autres facteurs de risque thrombotiques (hypertension artérielle non contrôlée, migraine sans aura, obésité) doivent être pris en compte dans le choix contraceptif mais ne sont pas des contre-indications absolues. Le tabagisme n’est pas une contre-indication à la COP avant l’âge de 35 ans.

Par exemple :
• Minidril® dosé à 30 μg d’éthinylestradiol (21 comprimés puis 7 jours de pause) ;
• Leeloo® dosé à 20 μg d’éthinylestradiol (21 comprimés, puis 7 jours de pause) ;
• Optilova®, dosé à 20 μg d’éthinylestradiol (28 comprimés dont 7 placebos, en continu, limitant les oublis).

Lorsque les COP sont contre-indiqués, une contraception par microprogestatifs en continu peut être envisagée.

Par exemple :
• Microval® (lévonorgestrel), 1 comprimé par jour en continu, à heure fixe.

(11) En présence d’un kyste ovarien d’allure organique à l’échographie pelvienne (structure tissulaire ou mixte, présence de cloisons, ou persistance du kyste au-delà de 3 mois), une consultation chirurgicale spécialisée (chirurgie viscérale ou gynécologique, selon l’âge de l’adolescente et les ressources locales) ainsi qu’une IRM pelvienne seront indiquées.

(12) Dans tous les cas de dysménorrhée, une consultation de suivi est à prévoir, avec calendrier menstruel, recueil et évaluation de l’intensité des symptômes douloureux et de leur retentissement ainsi que des effets des traitements instaurés. La patiente peut alors être adressée si besoin vers une consultation de médecine de l’adolescent, de gynécologie, de sage-femme ou bien encore vers un centre de santé sexuelle (ex-CPEF, Centre(s) de Planification et d’Éducation Familiale), notamment en cas de besoin contraceptif.

Signes en faveur de dysménorrhées secondaires

(13) Des dysménorrhées dès les premières menstruations doivent motiver la réalisation d’une échographie pelvienne et rénale, à la recherche d’une malformation utéro-vaginale (par exemple : utérus pseudo-unicorne, hémi-utérus, cloison vaginale, atrésie vaginale partielle) éventuellement associée à une malformation ou malposition rénale. Une orientation vers une consultation spécialisée en centre de référence gynécologique doit être proposée en cas d’anomalie confirmée.

La récidive de douleurs pelviennes cycliques intenses et se majorant, sans survenue associée des menstruations, doit faire rechercher à l’inspection la constitution d’un hématocolpos, sur une imperforation hyménéale le plus souvent, et motiver l’orientation de la patiente aux urgences gynécologiques.

(14) Certains signes doivent attirer l’attention et faire suspecter une endométriose :
• dysménorrhées se majorant en fin de menstruations (télé méniales), ou se prolongeant après les menstruations, ou survenant en dehors des cycles avec des douleurs pelviennes chroniques ;
• douleurs pelviennes lors de la pratique du sport ;
• signes associés digestifs (dyschésie – difficulté d’évacuation des selles –, épreintes, ténesmes, rectorragies) ou urinaires (dysurie, pollakiurie) lors des menstruations ;
• dyspareunies profondes (à différencier des douleurs d’intromission) chez les adolescentes sexuellement actives ;
• douleurs intenses (EVA ≥ 8/10), se majorant avec les cycles, ou résistantes aux AINS et à la COP ;
• retentissement important sur la qualité de vie avec absentéisme scolaire.

En effet, la prévalence de l’endométriose est variable selon les populations étudiées. Elle serait de 5 % parmi les adolescentes en population générale mais elle est estimée à 50 % parmi les adolescentes souffrant de dysménorrhées sévères. Le risque de développer une endométriose est multiplié par 5 s’il existe une endométriose connue chez les ascendantes.

(15) Si de tels arguments sont retrouvés, une exploration par échographie pelvienne sus-pubienne (ou par examen gynécologique et échographie endovaginale, lorsque l’adolescente est active sexuellement) est alors indiquée, pour rechercher une localisation ovarienne (endométriome).

(16) En cas de normalité de l’échographie, la persistance de la douleur associée à une symptomatologie urinaire ou digestive évoque une endométriose profonde. Un avis gynécologique spécialisé et une IRM pelvienne en centre de référence sont alors indispensables. En effet, une imagerie normale n’élimine pas une endométriose, surtout à l’adolescence, période durant laquelle la confirmation diagnostique est particulièrement difficile et l’intérêt d’une coelioscopie discutée. En cas de forte présomption clinique, avec ou sans confirmation diagnostique, une aménorrhée thérapeutique par une COP de deuxième génération en prise continue est proposée en première intention. Les micro progestatifs, voire les implants progestatifs, sont également efficaces en cas de contre-indications aux COP. Dans cette indication, les analogues de la GnRH sont contre-indiqués chez l’adolescente de moins de 16 ans (et même de moins de 18 ans selon l’AMM) et sont, lorsqu’ils sont prescrits par un centre de référence, limités à une durée de 12 mois et en association avec une add-back thérapie par oestrogènes (en prévention du risque de déminéralisation osseuse).

(17) En contexte de dysménorrhées réfractaires, primaires ou secondaires, ou de douleurs récurrentes ou chroniques envahissantes associées, l’adolescente doit bénéficier d’une évaluation bio-psycho-sociale en unité douleur et/ou d’une consultation de médecine de l’adolescent, et d’autres approches thérapeutiques complémentaires non médicamenteuses peuvent être envisagées, telles qu’une approche psycho-corporelle (relaxation, hypnose, yoga, psychomotricité) et/ou un traitement par neurostimulation transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation [TENS]). Un site internet ressource pour les douleurs récurrentes et chroniques peut être communiqué aux patientes : dolomio.org. La pratique sportive régulière est également à encourager.

Conclusion

Les dysménorrhées sont fréquentes à l’adolescence, susceptibles de retentir sur la qualité de vie ainsi que sur la scolarité, et doivent être dépistées par une anamnèse adaptée.

Les dysménorrhées primaires sont les plus fréquentes. Cependant, des dysménorrhées secondaires doivent être suspectées lorsqu’elles débutent dès les premières menstruations, en cas de malformation utéro-vaginale connue ou lorsqu’il existe des arguments en faveur d’une endométriose. Une consultation de gynécologie spécialisée (pédiatrique ou adulte selon l’âge de la patiente) est alors indiquée, afin de définir les explorations et les traitements adaptés.

Les recours thérapeutiques sont à adapter au tableau clinique initial, et à réévaluer au cours du suivi : AINS (à prendre précocement), COP/progestatifs (après échographie pelvienne), voire prise en charge spécialisée de la douleur chronique en cas d’inefficacité ou de présentation atypique, avec une évaluation bio-psycho-sociale.

Liens d’intérêts

L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Cet article fait partie du supplément Pas à Pas 2023 réalisé avec le soutien institutionnel de Procter & Gamble et Sanofi.

Ménométrorragies pubertaires

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M. Bidet

Unité d’endocrinologie gynécologie et diabétologie pédiatrique, Centre de pathologies gynécologiques rares, Hôpital Necker Enfants Malades, 149 rue de sèvres, 75743 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : maud.bidet@nck.aphp.fr (M. Binet)
 
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Les ménométrorragies pubertaires surviennent dans les 2 premières années suivant les premières règles et concernent 2 à 5 % des adolescentes.

Elles sont définies par des saignements anormaux par leur abondance (> 80 ml) et/ou leur durée (nl ≤ 7 jours), plus ou moins associées à une anomalie de fréquence (nl ≥ 21 jours).

L’abondance des saignements est appréciée à l’interrogatoire par l’estimation du nombre de changes (nl ≤ 6/j), la présence de caillots, de débordements. Elle peut aussi être appréciée de manière semi quantitative par le score de Higham (hémorragie si > 100) (Tableau 1). Cliniquement, des signes d’anémie et de mauvaises tolérance sont recherchés (pâleur cutanéo- conjonctivale, dyspnée, tachycardie, tension artérielle, signes de choc). Biologiquement, la sévérité du saignement est appréciée par le taux d’hémoglobine.

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(2) Dans 80 % des cas, les ménométrorragies pubertaires sont fonctionnelles, secondaires à une dysovulation ou une absence d’ovulation. Dans 20 % des cas environ, les ménorragies pubertaires peuvent révéler ou accompagner un trouble de l’hémostase acquis ou congénital. La grossesse doit être éliminée, les autres causes organiques sont rarissimes. L’hypothyroïdie est classiquement rapportée, mais rare en pratique. D’autres causes de dysovulation peuvent être recherchées si arguments cliniques et/ou troubles des cycles supérieurs à 2 ans.

(3) En cas d’arguments personnels et/ou familiaux (Tableau 2), (4) un bilan d’hémostase est réalisé : NFS, TP- TCA, fibrinogène, temps de saignements (méthode de Duke, Ivy, PFA : TS in vitro), taux d’Antigène Willebrand (vWag), activité cofacteur de la ristocétine (vWRCo), activité coagulante du Facteur VIII (FVIII : C). Avis des spécialistes de l’hémostase, en cas d’anomalies.

 

Tableau II. Arguments pour pathologie constitutionnelle de l'hémostase

ATCD maladie hémorragique familiale

Saignements après extraction dentaire

Saignements après chirurgie

Saignements abondants après petite blessure

Epistaxis fréquentes, abondantes, bilatérales

Gingivorragies abondantes et fréquentes

Ecchymoses

ATCD transfusionnels

Saignements gastro-intestinaux

Hémorragies du SNC

Hématomes ou hémarthroses spontanés

Anémie après premières règles

 

(5) Le traitement des métrorragies pubertaires dépend de la cause et de la sévérité des saignements. L’hémodynamique et la profondeur de l’anémie définissent le degré d’urgence de la prise en charge.

(6) les antifibrinolytiques : acide tranéxamique–Exacyl® 20-25 mg/kg per os toutes les 6 à 8 h (jusqu’à 1,5 g par prise) ou 10 mg/kg intraveineuse toutes les 8 h (jusqu’à 1 g par prise) sont indiqués dans toutes les formes de ménorragies pubertaires.

(7) Une forme mineure ou modérée peut devenir grave si le saignement menstruel se prolonge, d’où la nécessité de vérifier l’efficacité du traitement de façon rapprochée. La réalisation d’un calendrier menstruel peut être utile afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements.

(8) Les contre- indications à la COP rares à cet âge seront systématiquement recherchées, notamment les ATCD thromboemboliques familiaux survenus avant 50 ans. En cas de contre- indications à la COP, un progestatif dénué d’effets métaboliques sera prescrit, 21/28 J, (ex. : Lutéran® 10).

(9) En cas de forme grave, l’hémorragie génitale pourra être jugulée par une COP dosée au moins à 35 μg voir à 50 μg d’éthinyl estradiol (Stédiril®), 2 à 3 cp/j jusqu’à l’arrêt, pas au- delà de 3 jours, associée à un anti- émétique pour contrer les effets digestifs des fortes doses d’oestrogènes. Puis le relais se fera à 1 cp par jour.

(10) D’autres mesures peuvent être entreprises en aigu si échec ou troubles de la coagulation. La DDAVP (desmopressin – Minirin®) augmente la sécrétion du facteur VIII et du facteur de Willebrand (41). Elle est prescrite en intranasal à 300 μg pour plus de 50 kg ou en intraveineux. La transfusion de facteurs de coagulation est exceptionnelle. Le curetage hémostatique sous anesthésie générale serait indiqué si échec du traitement médical. En pratique son indication est exceptionnelle.

Liens d’intérêts

L’auteur n’a pas communiqué ses conflits d’intérêts.

Saignements abondants d’origine utérine chez l’adolescente

 

V. Vautier

Unité d’endocrinologie, diabétologie et de gynécologie de l’enfant et de l’adolescente, Hôpital des enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : vanessa.vautier@chu-bordeaux.fr (V. Vautier).
 

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Article validé par :

SFEDP (Société Française d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique)

SFSA (Société Française pour la Santé de l’Adolescent)

 

Remerciements aux relecteurs :

A. Cartault (SFEDP)

C. Stheneur

R. de Tournemire (SFSA)

Introduction

Les saignements abondants d’origine utérine ont été définis par la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) comme tout saignement menstruel ou intermenstruel excessif qui interfère avec la santé physique, émotionnelle et la qualité de vie des femmes. Ils pourraient concerner 10 à 30 % des adolescentes sans antécédent particulier d’après des études récentes.

Conduite à tenir face à des saignements abondants d’origine utérine chez l’adolescente

(1) Évaluation clinique

(1a) Examen clinique à la recherche de signes de gravité et/ou orientant vers une étiologie

(1a) Examen clinique à la recherche de signes de gravité et/ou orientant vers une étiologie

L’examen clinique recherche en 1er lieu des signes de mauvaise tolérance de l’anémie : tachycardie, hypotension, dyspnée, désaturation, céphalées, vertiges, nécessitant une prise en charge urgente (cf. ci-dessous). La palpation abdomino-pelvienne et l’inspection vulvaire permettent de s’assurer de l’absence de masse palpable et de l’absence de traumatisme génital. L’inspection de la peau et des muqueuses recherche la présence de pétéchies et/ou hématomes pouvant orienter vers une maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise. Les signes cliniques d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné sévère, hyperséborrhée) sont également à préciser.

(1b) Évaluation globale du contexte gynécologique

L’interrogatoire permet de préciser l’âge de la ménarche, l’existence d’une activité sexuelle, la prise d’un traitement hormonal ou contraceptif.

Les saignements utérins sont considérés comme anormaux soit par leur abondance (> 80 ml par cycle) et/ou leur durée (> 7 jours) et/ou leur fréquence (< 21 jours). Il peut donc s’agir de saignements abondants menstruels ou intermenstruels.

Le score de Higham (Tableau 1) est un outil pour évaluer de manière objective et semi-quantitative les pertes sanguines menstruelles. L’utilisation de ce score doit être expliquée aux adolescentes afin d’augmenter leur sensibilité. Les saignements menstruels sont définis comme abondants si le score est > 100 points, correspondant à une perte sanguine d’un volume > 80 ml par cycle.

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(1c) Recherche d’un contexte hémorragique spécifique

L’interrogatoire doit rechercher des éléments pouvant orienter vers une maladie hémorragique constitutionnelle : des antécédents de maladie hémorragique familiale, des épisodes de saignements après extraction dentaire ou chirurgie, des saignements et ecchymoses faciles, des épistaxis et gingivorragies fréquentes, des antécédents de saignements digestifs ou du système nerveux central. Il faut également vérifier une éventuelle prise de médicament pouvant interférer avec la coagulation ; anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), anticoagulants.

(2) Évaluation paraclinique

Le bilan paraclinique de 1re intention est le suivant : numération formule sanguine (NFS), plaquettes, taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA), ferritine, fibrinogène, facteur Willebrand antigène et activité, facteur VIII, βhCG, Thyroid Stimulating Hormone (TSH), échographie pelvienne. Il est notamment nécessaire d’éliminer le diagnostic de grossesse.

Toute anomalie du bilan de coagulation doit faire prendre l’avis d’un médecin spécialiste de l’hémostase pour orientation diagnostique et bilan de 2nde intention : explorations des fonctions plaquettaires, de la fibrinolyse et dosage du facteur XIII, selon les cas. Le stress et l’utilisation de fortes doses d’oestrogènes sont susceptibles d’augmenter le taux de facteur Willebrand. Il est donc nécessaire de recontrôler dans un second temps et à distance de l’épisode hémorragique le facteur Willebrand chez les patientes ayant un dosage initial anormal et/ou présentant un phénotype hémorragique sévère (score de Higham > 150 par cycle).

L’échographie pelvienne permet de vérifier l’absence d’anomalie anatomique ou malformative utérine, l’absence de kyste ovarien et de masse pelvienne.

(3) Étiologies

(3a) La maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise (MHCA)

Elle concerne, suivant les études, jusqu’à 20‑30 % des adolescentes qui présentent des saignements utérins abondants. Le diagnosticle plus fréquent est celui de la maladie de Willebrand, devant les anomalies de la fonction plaquettaire puis les thrombopénies, les déficits en facteur de la coagulation et les anomalies du fibrinogène.

(3b) La dysfonction ovulatoire

La dysfonction ovulatoire est l’étiologie principale des saignements abondants utérins chez l’adolescente (70‑80 %). Il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Elle est secondaire à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien dans les deux premières années de la ménarche. Il existe un défaut d’imprégnation en progestérone et un déséquilibre en faveur d’une oestrogénisation de l’endomètre entraînant des saignements excessifs.

(3c) Les causes rares

Les anomalies ovulatoires peuvent être secondaires à une pathologie endocrinienne : une dysthyroïdie, une hyperprolactinémie, une hyperandrogénie isolée ou associée à une obésité, à un syndrome des ovaires polykystiques.

D’autres causes rares peuvent être évoquées dès l’interrogatoire et l’examen clinique : les prises médicamenteuses (pilules, AINS, anticoagulants), la possibilité d’une grossesse (intra- ou extra-utérine), les infections sexuellement transmissibles ou les traumatismes vaginaux (corps étrangers, violence sexuelle).

Les autres étiologies rares sont mises en évidence par un bilan d’imagerie de seconde intention consistant le plus souvent en la réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne ; l’endométriose, les tumeurs utérines bénignes ou malignes et les malformations vasculaires.

(4) Prise en charge urgente

Le traitement d’urgence est nécessaire si la patiente présente des troubles hémodynamiques, une anémie sévère (< 8 g/dl), une hémorragie active ou des signes cliniques de mauvaise tolérance de l’anémie (dyspnée d’effort puis de repos, vertiges, céphalées, asthénie).

Le traitement non hormonal inclut la discussion d’une transfusion sanguine dès lors qu’il existe une anémie sévère avec signes cliniques de mauvaise tolérance et l’utilisation systématique des antifibrinolytiques en intraveineux : acide tranexamique 10 mg/kg injection intraveineuse lente (IVL)/6‑8 heures max 4 g/j. L’acide tranexamique est contre-indiqué en cas d’épilepsie sévère ou mal équilibrée et la posologie doit être adaptée à la fonction rénale.

Le traitement hormonal de première intention est l’utilisation per os d’un contraceptif oestroprogestatif (COP) de 2e génération contenant 30 μg d’éthinyl-oestradiol, 1 à 3 comprimés par jour (toutes les 8 heures), jusqu’à l’arrêt des saignements. L’utilisation des oestrogènes permet de stabiliser l’endomètre et d’arrêter le saignement le plus souvent dans les 24 premières heures. Les contre-indications aux COP doivent être systématiquement recherchées. À l’interrogatoire, il est nécessaire de faire préciser l’existence de thromboses veineuses ou artérielles avant l’âge de 50 ans chez les apparentés de 1er degré ou l’existence d’une thrombophilie. Il faut vérifier qu’il n’existe pas chez la patiente de valvulopathie, de trouble du rythme cardiaque, d’hypertension artérielle, de dyslipidémie, de diabète déséquilibré ou compliqué de rétinopathie, de migraines avec aura, d’atteinte hépatique sévère ou de tumeurs hormonodépendantes.

Après l’arrêt des saignements, le traitement hormonal oestroprogestatif sera progressivement diminué jusqu’à 1 cp/j en continu avant réévaluation (1 à 3 mois, enchaîner les plaquettes sans pause).

En cas de contre-indications aux COP, le traitement hormonal consiste en l’utilisation de macroprogestatifs per os en continu. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a émis des recommandations en 2021 concernant les conditions de prescription et de délivrance de certains progestatifs : acétate de chlormadinone et acétate de nomégestrol. Il est nécessaire de prendre un avis auprès d’un gynécologue pédiatrique et/ou de l’adolescente.

Dans certains cas extrêmes, des ballonnets hémostatiques d’urgence peuvent être utilisés.

La supplémentation en fer est mise en place dès que possible, soit par voie intraveineuse, soit per os. La posologie de la supplémentation IV varie selon le médicament utilisé : en général entre 2 et 5 perfusions de 3 mg/kg (max 200 mg), espacées de quelques jours. Si la supplémentation est faite par voie orale, la posologie est de 3 à 10 mg/kg/j de fer élémentaire selon l’âge, pendant 3 mois.

(5) Prise en charge non urgente : plan d’action

En l’absence de critères d’urgence d’emblée et/ou en relais de la prise en charge urgente, la prise en charge associe un traitement antifibrinolytique par voie orale pendant les 1ers jours des règles à chaque cycle (acide tranexamique 2 à 3 g/j) à un traitement hormonal qui a pour objectif de compenser l’insuffisance lutéale. On peut utiliser des progestatifs en séquentiel dès le cycle en cours, 10 à 14 jours par mois en 2e partie du cycle (dydrogestérone 10 mg : 2 cp du 16e au 25e jour ou médrogestone 5 à 10 mg du 16e au 25e jour) ou une combinaison oestroprogestative contenant 30 ou 20 μg d’éthinyl-oestradiol en discontinu ou continu suivant l’intensité de l’anémie initiale et l’évolution des saignements sous traitement (respect des CI). Attention au risque accru de thrombose lors de l’association acide tranexamique et oestrogène. En cas de contre-indication aux oestroprogestatifs, il faut discuter l’utilisation des micro- ou macroprogestatifs. Si l’adolescente l’envisage, la prescription d’un dispositif intra-utérin au levonorgestrel semble efficace dans cette indication.

Dans tous les cas, la supplémentation en fer per os est nécessaire pendant les 3 premiers mois (3 à 10 mg/kg/j de fer élémentaire). Une éviction des traitements antiagrégants de type AINS, aspirine, est également indispensable jusqu’à la réévaluation clinique.

(6) Prise en charge dans le contexte des MHCA

Pour le cas le plus fréquent qui est la maladie de Willebrand, après avis spécialisé et dans certaines conditions, la desmopressine (DDAVP) peut être utilisée soit en spray nasal, soit en intraveineux. Un traitement substitutif par facteur Willebrand et/ou facteur VIII est parfois nécessaire.

Conclusion

La prise en charge médicale des adolescentes présentant des saignements abondants d’origine utérine est relativement fréquente. Le plus souvent les saignements sont secondaires à la dysfonction ovulatoire liée à l’âge des patientes mais ils peuvent être le symptôme d’une maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise non connue. Le médecin doit rester attentif dans son interrogatoire (antécédents, contexte gynécologique) et son examen clinique afin d’évaluer l’urgence de la situation et rechercher des arguments pouvant orienter vers les causes rares. Les thérapeutiques à mettre en place sont à la fois hormonales et non hormonales et sont guidées par le niveau d’urgence. Un plan d’action doit être défini avec la patiente afin d’éviter les récidives hémorragiques.

Liens d’intérêts

V. Vautier déclare des liens d’intérêts pour des Interventions ponctuelles (rapports d’expertise) pour Lilly et Merck-Serono.

Cet article fait partie du supplément Pas à Pas 2022 réalisé avec le soutien institutionnel de Procter & Gamble et Sanofi.

Surveillance biologique des anorexiques

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C. Stheneur

Service de pédiatrie, AP-HP, Hôpital Ambroise Paré, 92100 Boulogne
Auteur correspondant - Adresse e-mail : chantal.stheneur@apr.aphp.fr (C. Stheneur).
 

 

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Arbre décisionnel - Commentaires

(1) Diagnostic effectué dans le cadre d’une consultation de médecine somatique (médecine générale, pédiatrie, endocrinologie…), en accord avec l’équipe de psychiatrie, sur des critères objectifs : amaigrissement, tri alimentaire, déni de l’amaigrissement, dysmorphophobie, ± hyperactivité, absence de symptômes évoquant une pathologie organique : maladie inflammatoire du tube digestif, hyperthyroïdie, tumeur cérébrale.

(2) Bilan biologique :

  • élimine une cause organique : CRP, VS, T4, TSH ;

  • recherche des complications biologiques :

    • hypoplasie médullaire par envahissement de la moelle par une substance gélatineuse amorphe ;

    • ionogramme sanguin : perturbations liées à une potomanie, à des vomissements ou à la prise de laxatifs (rare en pédiatrie) ;

    • urée, créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle fréquente ;

    • glycémie : hypoglycémies asymptomatiques ou pouvant être responsables de comas ou convulsions ;

    • phosphorémie : souvent normale avant renutrition, l’hypophosphorémie fait partie du syndrome de renutrition inapproprié ;

    • magnésémie : déficit courant favorisant les troubles du rythme cardiaque ;

    • BU : l’acétonurie est un facteur de gravité car signant une réduction drastique de l’alimentation.

(3) Signes de gravité : les signes de gravité sont, en premier lieu, cliniques. Les perturbations biologiques arrivent dans un deuxième temps. Ces signes dépendent de la rapidité de l’amaigrissement. Un amaigrissement rapide même peu important peut être mal toléré alors qu’un BMI très bas mais ancien peut être à moindre risque immédiat.

(4) Les défaillances viscérales :

  • insuffisance hépatique avec perturbations de l’hémostase ;

  • pancréatite aiguë ne contre indiquant pas la renutrition entérale ;

  • diminution de la masse musculaire cardiaque avec prolapsus valvulaire mitral, épanchement péricardique. Le trouble du rythme cardiaque est d’autant plus probable que l’espace QT est long et qu’il existe des perturbations biologiques.

(5) La renutrition : les apports initiaux recommandés sont de 10 à 20 kcal/kg/j à augmenter progressivement tous les 3 à 4 jours pour une prise de poids de 150 à 300 g/j. Une supplémentation en phosphore est obligatoire : 30 à 60 mg/j en 3 prises adaptées aux résultats des dosages biologiques. Une phosphorémie inférieure à 0,8 mmol/l est dite à risque, inférieure à 0,38 mmol/l, elle est considérée comme sévère et nécessite une supplémentation parentérale. La magnésémie doit être contrôlée régulièrement. Des apports en vitamines, folates et oligo-éléments (100 mg de gluconate de zinc/j) sont recommandés par certains.

Tentative de suicide médicamenteuse chez l’adolescent

 

R. de Tournemire*,1, S. Rouget2

1Unité de médecine pour adolescents, centre hospitalier intercommunal de Poissy/Saint-Germainen- Laye, France
2Unité de médecine pour adolescents, centre hospitalier sud francilien, 116, boulevard Jean-Jaurès, 91100 Corbeil-Essonnes, France
Auteur correspondant : Adresse e-mail : rdetournemire@chi-poissy-st-germain.fr (R. de Tournemire).
 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Plus de 80 % des tentatives de suicide (TS) sont médicamenteuses, devant les tentatives de défenestration, les phlébotomies (différentes des scarifications), les tentatives de pendaison, l’ingestion de produits domestiques et notamment de Javel.

(2) Toute tentative de suicide doit être évaluée aux urgences pour bénéficier du plateau technique et des compétences pluriprofessionnelles. Une intoxication à faible risque ne témoigne pas forcément d’une situation simple et bénigne.

(3) L’adolescent, s’il est conscient – cas de loin le plus fréquent – est interrogé avec empathie. Il faut préciser l’heure de l’intoxication, le nom des médicaments, la dose ingérée, la prise conjointe d’autres produits (alcool), le facteur déclenchant éventuel. Si inconscient, il faut interroger les personnes susceptibles de donner des informations. L’examen recherchera des signes d’intoxication, des scarifications (pas seulement sur les avant-bras).

(4) Du charbon activé peut être administré dans l’heure suivant la prise médicamenteuse (efficacité non démontrée). Contre-indications : caustiques, solvants pétroliers, troubles de conscience.

(5) Les benzodiazépines à longue durée d’action (le Lexomil® notamment) entraînent des troubles mnésiques qui peuvent durer plusieurs jours si la dose est importante. On rappellera à l’adolescent, au cours des jours suivants, les évènements post-intoxication (transport par les pompiers, passage aux urgences, échanges verbaux avec lui) ainsi que le cadre de l’hospitalisation (médecin référent, projet, règlement).

(6) Le syndrome sérotoninergique comprend : hyperréflexie, ataxie, tremblements, agitation, myoclonies, fièvre, sueurs, diarrhée.

(7) Rassurer rapidement l’adolescent et les parents s’il n’y a pas de risque en termes de morbi-mortalité, sans banaliser le geste ; ils ne sont pas médecins ou pharmaciens ! Bien leur expliquer le projet de soin et le cadre (règlement du service notamment). Expliquer à l’adolescent la notion de confidentialité partagée avec le personnel de l’équipe.

(8) Cf. recommandations ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) 1998 (HAS). Examen clinique complet, recherche d’anomalies pubertaires, d’antécédents médicaux – de maladies chroniques notamment –, de conduites à risque (risques sexuels, prise de toxiques, conduites ordaliques = « jeu avec la mort »), d’antécédents traumatiques (deuils, abus sexuel, harcèlement…), de troubles psychologiques ou psychiatriques (anxiété, dépression, troubles du comportement alimentaire [TCA]…). Un guide d’entretien psychosocial type HEADSS (Home, Education, Activities, Drugs, Sex and sexuality, and Suicide and mood) peut être utilisé (référence jointe). Un antécédent (ATCD) de TS augmente le risque de récidive à court terme.

(9) On joindra les interlocuteurs qui peuvent être utiles pour l’adolescent, avec l’accord des parents et de l’adolescent (idem pour adresser un compte rendu d’hospitalisation).

(10) Un rendez-vous (RdV) rapide avec une personne bien identifiée par l’adolescent et l’équipe médicale est important (psychologue, médecin traitant, pédiatre ou psychiatre rencontré dans le service, thérapeute familial…).

(11) Certaines équipes proposent des entretiens familiaux (parents et fratrie) au décours de la tentative de suicide. Deux caractéristiques de la réaction familiale ont un impact favorable sur la prise en charge ultérieure : la capacité à reconnaître la gravité de l’acte (opposée à la banalisation) ; la capacité à reconnaître la souffrance psychique de chacun (opposée au déni de cette souffrance).

(12) Une carte contact peut contenir le numéro de téléphone de l’unité ou du secrétariat et le numéro de la ligne nationale Fil Santé Jeunes. Un contact de l’équipe auprès de l’adolescent et de sa famille pour prendre des nouvelles et s’assurer de la mise en place effective du plan de soin est conseillé, en particulier dans l’année qui suit, le risque de récidive étant maximum dans les 6-12 mois.

(13) Un transfert en pédopsychiatrie peut être proposé dans les situations relevant de pathologies psychiatriques nécessitant une hospitalisation plus longue ou avec un cadre plus contenant, ou en cas de risque de récidive immédiat.

Liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis leurs liens d’intérêts.

Trouble du comportement récent de l'adolescent

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C. Stheneur1, G. Picherot2

1Service de pédiatrie, Hôpital Ambroise Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne, France
2Clinique médicale pédiatrique, Hôpital mère-enfant, CHU de Nantes, 44000 Nantes, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : chantal.stheneur@apr.aphp.fr (C. Stheneur)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Interrogatoire

Effectué si possible auprès de l’adolescent et de son entourage recherchera :

  • début précis des troubles du comportement en recherchant attentivement des troubles anciens, une intolérance à la frustration… ;

  • antécédents médicaux : malaises, maladie métabolique, épilepsie, retard mental ;

  • contexte psychosocial, attention aux maltraitances ;

  • déclenchement des troubles récents : brutal ou progressif. En rapport avec : situation conflictuelle, prise médicamenteuse, prise de toxiques, maladie aigüe, hyperthermie, traumatisme.

(2) Examen clinique

Il essaiera de déterminer s’il peut exister une origine organique :

  • prise des constantes indispensables quelque soit l’état d’agitation (penser à la prise manuelle souvent moins angoissante !) ;

  • l’examen neurologique doit être particulièrement minutieux à la recherche de la moindre anomalie : dilatation des pupilles, céphalées, asymétrie de l’examen, hallucinations visuelles ou auditives ;

  • évoquer les causes psychiatriques : troubles thymiques, épisode délirant aigu.

 

Penser particulièrement à une origine organique si :

 

Jeune âge, confusion, fièvre, absence d’antécédent psychosocial

 

(3) Bilan complémentaire : au moindre doute, mais ciblé

Beaucoup de médicaments peuvent entraîner une agitation : psychotropes (antidépresseur, benzodiazépines), antiépileptiques, neuroleptiques, antibiotiques (pénicillines à doses toxiques, quinolones), théophylline, salbutamol, corticoïdes.

Les toxiques non médicamenteux sont à l’origine de troubles du comportement aigus : l’alcool, premier facteur toxique retrouvé chez les adolescents violents ; les stupéfiants : LSD, cocaïne ; l’intoxication à l’oxyde de carbone.

Les troubles métaboliques comme l’hypoglycémie et l’hypernatrémie peuvent entraîner une agitation. Les maladies métaboliques se révèlent rarement par un trouble du comportement isolé.

Les affections neurologiques telles que hémorragie méningée, tumeur cérébrale, hypertension intra-cranienne, encéphalite et certaines épilepsies sont à éliminer.

(4) Apaiser

Dans tous les cas, il faudra tenter de faire diminuer l’angoisse du patient, de l’entourage et des soignants ce qui permet le plus souvent de diminuer les symptômes. Pour cela il faut isoler l’adolescent et le mettre dans une chambre. La présence ou non de l’entourage est à discuter en fonction des situations. Un soignant doit rester autant que possible en permanence avec l’adolescent. Le fait de parler d’autre chose, de proposer un repas ou de regarder la télévision permet parfois d’apaiser le jeune et de le rassurer.

(5) Thérapeutique médicamenteuse

Elle n’est pas systématique. Elle permet parfois de passer une phase trop aiguë.

Les neuroleptiques sédatifs : Cyamémazine (Tercian®) Per Os (solution buvable 0,5 à 1 mg/kg/j) et si nécessaire par voie IM (25 mg soit 1/2 ampoule). Chez l’adolescent de plus de 15 ans, Loxapine (Loxapac®) : IM 1/2 ampoule et discuter 1 ampoule Tropatépine (Lepticur®). (Les effets secondaires extrapyramidaux étant plus fréquents que chez l’adulte, l’adjonction d’un médicament type Lepticur® peut être recommandée).

La surveillance est très importante : pouls, TA, température, conscience et doit permettre de maintenir le dialogue et la confiance avec l’équipe soignante.

(6) Hospitalisation

En l’absence de cause organique, le diagnostic ou non de maladie psychiatrique n’est pas toujours facile. Il est donc parfois nécessaire de prendre le temps d’une hospitalisation pour assurer la continuité des soins et éviter un retour à domicile à risque. L’adolescent doit il être transféré dans une structure psychiatrique ? Oui s’il est dangereux pour lui-même ou pour les autres. L’hospitalisation dans un service de médecine (pédiatrique ou adulte) suffira parfois à apaiser les tensions, permettra de profiter d’un éloignement de la famille, du foyer et de comprendre l’élément déclenchant.

Troubles du sommeil chez l'adolescent

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P. Jacquin

Médecine de l’Adolescent, Hôpital Robert Debré, 48 Boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : paul.jacquin@rdb.aphp.fr
 
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

RAPPEL

Avant de parler de troubles du sommeil, il convient de rappeler ses caractéristiques à l’adolescence. Le sommeil évolue à cette période de la vie vers un profil de type adulte avec des particularités :

  • raccourcissement de la durée générale du sommeil, passant de 9 h à 7 h en moyenne les jours de semaine entre 10 et 20 ans (+ tendance actuelle à la baisse du temps de sommeil à tous les âges) ;

  • diminution du temps de sommeil lent profond, corrélée aux stades de Tanner :

    • coucher plus tardif et retard à l’endormissement : facteurs psycho-sociologiques et biologiques (pic de mélatonine ­décalé),

    • réveil spontané plus tardif,

    • tendance à la somnolence diurne (diminution de la latence aux tests itératifs d’endormissement).

Les besoins de sommeil sont en général insuffisamment couverts les jours de semaine avec une récupération les week-ends et ­vacances scolaires (allongement de la durée moyenne de sommeil de plus de 2 h). Il faut donc apprécier le temps de sommeil total sur la semaine et non sur un jour.

Les troubles du sommeil sont fréquents à l’adolescence, puisqu’au moins 30 à 40 % des adolescents déclarent en avoir. Mais ils sont rarement motif de consultation, volontiers banalisés ou considérés comme faisant partie de la « culture adolescente ». Ils peuvent pourtant être un signe d’alerte de difficultés importantes, du simple mal-être à la dépression avérée en passant par des consommations abusives (écrans, cannabis, alcool). Les conséquences d’un sommeil insuffisant ou de mauvaise qualité sont la fatigue, les réveils tardifs sources de ­retards ou d’absentéisme scolaire, des difficultés de concentration et d’apprentissage (mémoire), la perturbation des autres rythmes biologiques. L’usage de psychotropes pour le sommeil, prescrits ou en automédication, concerne 7 à 10 % des adolescents.

Ces différentes raisons justifient que l’évaluation du sommeil fasse partie de tout bilan de santé à l’adolescence. À l’inverse, lorsque la plainte ou le motif de consultation est le trouble du sommeil, il ne saurait être question de se limiter à l’analyse du trouble. Une anamnèse large et un examen clinique dans de bonnes conditions (confidentialité) doivent permettre d’aborder avec l’adolescent ce sujet paradigmatique comme un moyen de «prendre soin de soi».

Renvois de l’arbre décisionnel

  • (1) Médicaments insomniants : corticoïdes, psychostimulants.

  • (2) Examens complémentaires : saturation O2 nocturne, EEG, polysomnographie, actimétrie, test itératif de latence d’endormissement (TILE).

  • (3) Pathologie psychiatrique aiguë (hors dépression) : post-­psychotraumatisme, bouffée délirante, entrée dans la schizo­phrénie, accès maniaque révélateur d’un état bipolaire.

  • (4) Hypersomnies vraies : narcolepsie, hypersomnie idiopathique, syndrome de Kleine-Levin.

Liens d'intérêts

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