Vous êtes ici

Dermatologie

Acné de l’enfant et de l’adolescent

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

A. Maruani

Université François-Rabelais de Tours, CHRU de Tours, service de dermatologie, unité de dermatologie pédiatrique, 37044 Tours Cedex 9, France
Correspondance Adresse e-mail : annabel.maruani@univ-tours.fr (A. Maruani)

[[{"fid":"392","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[und][0][value]":"","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false,"field_file_copyright_note[und][0][value]":"http://pap-pediatrie.com/","field_els_category[und]":"_none","field_els_tags[und]":"","field_els_admin_tags[und]":""},"type":"media","field_deltas":{"2":{"format":"full","field_file_title[und][0][value]":"","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false,"field_file_copyright_note[und][0][value]":"http://pap-pediatrie.com/","field_els_category[und]":"_none","field_els_tags[und]":"","field_els_admin_tags[und]":""}},"link_text":false,"attributes":{"height":"728","width":"1130","class":"media-element file-full","data-delta":"2"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.


Arbre diagnostique – Commentaires

(1) L’acné est une affection inflammatoire des follicules pilo-sébacés. Elle peut survenir à différents âges de la vie, mais prédomine à l’adolescence. Trois éléments participent à la formation des lésions d’acné :

  • l’hyperséborrhée : le sébum est sécrété par les glandes sébacées, particulièrement nombreuses sur le visage, le décolleté et le haut du dos ; elles sont stimulées par les hormones sexuelles (androgènes) durant la période pubertaire ;

  • l’hyperkératinisation : elle induit une obstruction des orifices pilo-sébacés, se manifestant cliniquement par des microkystes fermés ou ouverts (comédons) ;

  • l’inflammation et la colonisation bactérienne : la flore microbienne des follicules pilo-sébacés (Propionibacterium Acnes, staphylocoque) se développe, générant la formation de papules inflammatoires, pustules, nodules.

Avant de porter le diagnostic d’acné vraie, il est important d’exclure un diagnostic différentiel, dont une liste, non exhaustive, figure dans l’arbre décisionnel. Le diagnostic d’acné nécessite la présence de lésions rétentionnelles : microkystes et/ou comédons, et comporte le plus souvent au moins quelques lésions inflammatoires.

(2) Seuls les cas d’acné associée à des signes d’hirsutisme (hypertrophie clitoridienne, hyperpilosité, etc.) ou de puberté précoce doivent conduire à des explorations endocrinologiques (ovariennes, surrénaliennes, hypothalamo-hypophysaire).

(3) L’acné peut être induite par des traitements systémiques (corticoïdes, hormones, chimiothérapies anticancéreuses…), ou locaux (dermocorticoïdes, produits occlusifs, fond de teint, vaseline, liniment oléocalcaire…). Les acnés iatrogènes sont caractérisées par leur caractère monomorphe, et peuvent survenir à tout âge. La suppression de ces facteurs, quand elle est possible, permet de faire régresser l’acné.

(4) Le traitement de l’acné repose sur deux principes : 1) mesures d’hygiène ; 2) traitement, adapté à la sévérité de l’acné et à son caractère plutôt inflammatoire ou plutôt rétentionnel.

  • les mesures d’hygiène comportent les conseils suivants :

  • supprimer les facteurs aggravants : produits de toilette irritants ou décapants et notamment tous les savons vrais, poudres et fonds de teint non testés « non comédogènes »,

  • toilette du visage 1 à 2 fois/j avec des produits lavants doux (SYNDET = SYNthetic DETergents),

  • photoprotection (les ultraviolets diminuent la quantité de Propionibacterium mais induisent une hyperkératinisation source de rebond) ;

  • parmi les traitements, peuvent être utilisés :

  • traitements locaux (seuls ou en association, liste ci-dessous non exhaustive):

    • rétinoïdes : trétinoïne, isotrétinoïne, adapalène. Ils agissent essentiellement sur le caractère rétentionnel (comédons et microkystes). L’adapalène a également des propriétés anti-inflammatoires. De façon générale, ils sont irritants et souvent mal supportés. Ils sont plus efficaces et mieux tolérés en association,

    • peroxyde de benzoyle : il est anti-inflammatoire, et est moins irritant que les rétinoïdes topiques, surtout à des concentrations faibles (2,5 % plutôt que 5 ou 10 %). Il décolore le linge. Il peut être utilisé en association à des rétinoïdes topiques,

    • antibiotiques locaux : essentiellement érythromycine et clindamycine. Du fait de l’émergence de résistances bactériennes et du fait de leur efficacité limitée en utilisation seule, il est préconisé de les utiliser en séquence courte, ou parfois en association à des rétinoïdes topiques ou à du peroxyde de benzoyle,

  • traitements généraux:

    • antibiotiques per os : les cyclines per os ont une action antibactérienne et anti-inflammatoire. Elles peuvent être utilisées sur de longues périodes. Elles ne doivent pas être utilisées avant l’apparition de la deuxième dentition car elles peuvent entraîner des anomalies de formation et de coloration des dents. Leur association à l’isotrétinoïne per os est contre-indiquée (risque d’hypertension intracrânienne),

    • isotrétinoïne per os : ce traitement exerce une action antikératine et antiséborrhéique. La posologie est comprise entre 0.5 et 1 mg/kg/j, mais il est prudent de débuter par de petites doses (5 à 10 mg/j), surtout si l’acné est rétentionnelle, pour éviter l’apparition d’une acné fulminans. Des précautions d’emploi et une surveillance biologique s’imposent (risque tératogène, risque psychiatrique qui est controversé, surveillances lipidique et hépatique).

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Catégorie:

Acrosyndrome chez l’enfant

 

F. Zekre*, A. Belot

Service de néphrologie-rhumatologie et dermatologie pédiatrique, hôpital Femme-Mère-Enfant, Hospices Civils de Lyon, Bron, France
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : franck.zekre@chu-lyon.fr (F. Zekre).
 

[[{"fid":"540","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"4":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"4"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 
 
Article validé par :

Société Française de Dermatologie Pédiatrique (SFDP)

Société Francophone de Rhumatologie Et de Maladie Inflammatoire Pédiatrique (SOFREMIP)

 

Introduction

Les acrosyndromes regroupent un ensemble de pathologies qui se caractérisent par des troubles des extrémités (modification de la coloration, trouble de la sensibilité thermo-algique), le plus souvent d’origine vasculaire. La distinction entre forme primitive et secondaire d’acrosyndrome chez l’enfant repose essentiellement sur l’anamnèse, l’examen clinique, et dans certains cas sur des examens complémentaires

Conduite diagnostique devant un acrosyndrome chez l’enfant

(1) L’interrogatoire et l’examen clinique constituent des éléments importants dans l’orientation diagnostique des acrosyndromes. Le clinicien s’intéresse à l’âge du début des symptômes, au caractère paroxystique (survenant sur quelques minutes, voire quelques heures) ou semi-permanent (quelques jours), voire permanent, aux antécédents familiaux, à la prise récente de médicaments (vasoconstricteurs, méthylphénidate) ou toxiques chez l’adolescent (nicotine, cannabis, LSD, cocaïne), aux facteurs déclenchants ou calmants et aux anomalies cliniques associées : atteintes neurologiques, retard statural et modifications de l’aspect cutané notamment.

(2) En l’absence de modification de la couleur locale, les acrosyndromes sont essentiellement non vasculaires. On parle volontiers d’acroparesthésie. Les manifestations seront des sensations de brûlure, de picotement, de piqûre, de raideur et surtout d’engourdissement des extrémités. En pédiatrie, les acroparesthésies s’observent soit dans le cadre de la maladie de Fabry (essentiellement chez le garçon car lié à l’X, exacerbées par l’effort ou la fièvre), soit dans le cadre de poly neuropathies périphériques pouvant regrouper plusieurs étiologies différentes. Il est donc nécessaire, devant des acroparesthésies, d ’effectuer le dosage enzymatique sanguin de l’activité alpha-galactosidase chez le garçon ou une mesure du Lyso-Gb3 plasmatique (plus sensible) chez la fille. Dans le cadre d’une activité effondrée de l’alpha-galactosidase ou d’une augmentation du Lyso-Gb3, le patient sera orienté vers les centres de référence/de compétence de prise en charge de la maladie de Fabry. Si le dosage réalisé est normal, le patient sera adressé vers un neuropédiatre.

(3) En cas de modification de la couleur locale, on évoque un acrosyndrome vasculaire. L’interrogatoire devra éliminer une cause médicamenteuse (bêta-bloquants, méthylphénidate, vasoconstricteurs), déterminer le caractère paroxystique ou permanent de l’acrosyndrome, et identifier l’existence de troubles trophiques associés.

(4) Les acrosyndromes vasculaires non paroxystiques regroupent les acrocyanoses, les troubles trophiques et les engelures.

(4a) La physiopathologie de l’acrocyanose se caractérise par une stase sanguine des capillaires des extrémités. Elle se manifeste par des mains froides avec une coloration permanente bleue ou rouge des doigts. Elle touche volontiers le sujet mince, dénutri, et en particulier les adolescents atteints de troubles du comportement alimentaire. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en absence d’anomalie clinique associée à l’acrocyanose. Il n’existe pas de traitement spécifique efficace, et l’acrocyanose n’impose pas de suivi particulier, dans la mesure où elle représente surtout une gêne esthétique.

(4b) Les troubles trophiques avec pertes de substance témoignent d’une atteinte vasculaire sous-jacente. Un lupus, une vascularite, la présence d’anticorps anti-phospholipides (APL), une sclérodermie et une endocardite sont recherchés.

(4c) Les engelures sont des lésions dermiques (papules uniques ou multiples) inflammatoires liées à une hypersensibilité au froid. Elles siègent à la face dorsale des doigts et orteils, des talons, des genoux, des coudes, des oreilles, du visage, et surviennent pendant l’hiver. Elles peuvent aussi s’intégrer dans le cadre des acrosyndromes semi-permanents, c’est-à-dire persistants sur plusieurs jours. Lorsqu’elles surviennent chez l’enfant ou l’adolescent (nourrisson exclu), avec exposition préalable au froid et sans autre anomalie clinique, aucun examen complémentaire n’est nécessaire (forme primitive ou essentielle). La prise en charge de ces formes se résume à la protection contre le froid (port de gants). La survenue sans exposition au froid implique un avis spécialisé (rhumatologie ou dermatologie pédiatrique) et la réalisation d’examens complémentaires (NFS, Anticorps antinucléaire (AAN), Cryofibrinogène, APL, C3, C4, CH50). En cas de survenue d’engelures à un âge précoce (en particulier avant 5 ans) et/ou si présentation atypique (localisations multiples, nez, oreilles, atteinte sévère persistante pendant les périodes tempérées), le patient devra être adressé à un rhumato- ou dermato- pédiatre qui pourra être amené à réaliser une recherche d’interféronopathie de type I (recherche d’autres signes cliniques évocateurs, dosage IFN (interféron) alpha sérique, signature IFN, recherche génétique +/- TDM cérébrale et pulmonaire). On peut citer parmi ces interféronopathies de type I le syndrome d’Aicardi-Goutières, qui se manifeste typiquement par une encéphalopathie spastique précoce avec des calcifications cérébrales (mutations TREX1, SAMHD1, RNASEH2A/2B/2C, ADAR1, IFIH1, LSM11, RNU 7-1), le syndrome SAVI ou COPA avec atteinte pulmonaire et vascularite (mutations STING1, COPA) et le lupus-engelure familial (mutations TREX1, SAMHD1, STING1).

(5) Les acrosyndromes vasculaires paroxystiques constituent la grande majorité des acrosyndromes et peuvent être classés en fonction du facteur déclenchant leur survenue.

Les engelures et le phénomène de Raynaud sont déclenchés par l’exposition au froid.

Les engelures sont rarement paroxystiques, et durent plus souvent plusieurs jours ou semaines (cf. 4a ).

(5a) Le phénomène de Raynaud constitue l’acrosyndrome le plus fréquent. Il se caractérise par une décoloration des doigts évoluant généralement en 3 phases de durée variable : pâleur (ou phase syncopale), cyanose et hyperhémie. Il est classiquement douloureux et seule la phase syncopale est obligatoire pour définir le syndrome de Raynaud ; on parle de forme incomplète si la phase de cyanose et/ou d’hyperhémie est absente. Il est le plus souvent primitif en pédiatrie, cependant sa survenue impose la réalisation d’un bilan (NFP, VS, CRP, AAN (si positif, typage des antigènes extractibles du noyau des cellules – ENA) et capillaroscopie) afin d’éliminer une connectivite (lupus, sclérodermie systémique, myosite). En cas d’anomalie sur le bilan, le patient sera adressé à un rhumato-pédiatre.

(5b) L’érythermalgie est un acrosyndrome paroxystique déclenché par la chaleur et amélioré par le froid. Elle peut être d’origine génétique par mutation autosomique dominante du gène SCN9A codant pour un canal sodique des neurones périphériques. Elle peut aussi survenir dans un contexte de connectivite, de dysthyroïdie, de neuropathie périphérique, de syndromemyéloprolifératif ou de prise de toxiques (dont le mercure). Le bilan à réaliser est le suivant, idéalement après avis spécialisé : TSH, NFS, AAN, recherche de toxiques, génétique (mutation SCN9A), mesure des conductances électrochimiques cutanées (CEC) par Sudoscan, +/- myélogramme, +/- dosage du mercure en cas de suspicion d’exposition environnementale. En l’absence d’anomalie des examens complémentaires, on conclura donc à une cause primitive.

(5c) Le syndrome BASCULE (Bier Anemic Spots Cyanosis and Urticaria-Like Eruption) ou dermatose bleu-blanc-rouge est un phénomène vasomoteur paroxystique et récurrent de caractère bénin, chronique, siégeant sur les extrémités. Il survient en position ortho statique et immobile. Il se caractérise par le développement successif d’une acrocyanose, de macules pâles et d’une éruption pseudo- urticarienne. La physiopathologie n’est pas totalement élucidée, elle associerait de façon successive une stase veineuse et une vasoconstriction artérielle avec comme facteur déclenchant une compression mécanique vasculaire. Il existe 2 formes de présentation :
• chez le nourrisson : apparition d’un oedème, d’une douleur, d’une éruption cutanée et d’une asymétrie d’un membre après le port de l’enfant, avec une régression rapide en quelques minutes après la mise en position allongée. La fréquence cardiaque et la tension artérielle doivent alors être mesurées, car la pathologie peut être associée à une tachycardie et une hypotension avec comme conséquence la survenue de malaises justifiant un suivi cardio-pédiatrique. La réalisation de l’échographie Doppler du membre concerné afin d’éliminer une thrombose ou une sténose vasculaire est parfois proposée. Si l’ensemble des explorations ne retrouve pas d’anomalie, l’arrêt du facteur déclenchant permet un retour à la normale et la symptomatologie disparaîtra à l’acquisition de la marche ;
• chez l’adolescent : survenue en position debout depuis plus de 5 minutes avec une réversion en clinostatisme. L’association avec le syndrome de tachycardie posturale orthostatique est fréquente : pour cette raison, il est préconisé une mesure de la fréquence cardiaque au repos et après orthostatisme de plus de 10 minutes. Si on constate une augmentation supérieure à 40 battements/minutes, alors le diagnostic de tachycardie posturale orthostatique est confirmé, avec risque d’hypotension orthostatique et de syncope. Le patient devra être adressé à un cardiologue pour d’autres explorations. Le traitement du syndrome BASCULE chez l’adolescent est symptomatique : port de chaussettes de contention, et éventuellement anti- histaminique si prurit sévère.

Conclusion

Les manifestations cliniques des acrosyndromes sont variées : l’anamnèse et l’examen clinique permettent de classer l’acrosyndrome et de faire un diagnostic, parfois étayé par des examens complémentaires. Le phénomène de Raynaud, contrairement à l’adulte, peut être incomplet chez l’enfant et impose la réalisation d’un bilan complémentaire afin d’éliminer une cause secondaire. Par ailleurs, un bilan biologique, voire un avis spécialisé s’impose d’emblée devant la survenue d’engelures chez le jeune enfant et devant l’apparition d’un trouble trophique.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Cet article fait partie du supplément Pas à Pas 2023 réalisé avec le soutien institutionnel de Procter & Gamble et Sanofi.

Quelques photos d’acrosyndromes (Photos fournies par A. Phan) :

[[{"fid":"681","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"5":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"5"}}]]

Chute de cheveux

 

S. Mallet 

CHU Timone Marseille, 264 Rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France

 

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

Abréviations

CC   : Cuir chevelu

EBD : Incontinentia pigmenti 

IP    : Épidermolyse bulleuse dystrophique

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Définitions de l’alopécie et effluvium 
Effluvium = chute plus intense que le renouvellement physiologique
Alopécie (= hypotrichose) = diminution de la densité des cheveux/poils
Les effluvium n’entrainent pas forcement une alopécie.
Une alopécie peut survenir sans effluvium perceptible.

(2) Le diagnostic de la teigne est clinique devant des plaques alopéciques, petites ou grandes, uniques ou multiples, d’extension centrifuge. Les cheveux envahis se cassent facilement d’où la chute des cheveux. Toutefois une culture peut être nécessaireafindetyperledermatophyte(anthropophile,zoophile ou tellurique) et adapter l’enquête épidémiologique. Les antifongiques topiques sont inefficaces et ne seront prescrits qu’à titre adjuvant pour diminuer la contagiosité. Il faut donc préférer un traitement par grisefuline per os, 10 à 20 mg/ kg/j en 2 prises avec un aliments gras pour augmenter l’absorption, pour minium 6 semaines de traitement (et au moins 2 semaines après guérison clinique). Et bien que la griséofulvine puisse entraîner agranulocytose ou cytolyse hépatique, ces effets sont rares chez l’enfant et ne nécessitent pas de bilan systématique, sauf chez les patients à risque ou lors d’un traitement prolongé. Peignes brosses et couvre-chefs seront régulièrement désinfectés et ne doivent pas être partagés. Il n’y a pas d’éviction scolaire « si présentation d’un certificat médical attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adapté ».

(3) En cas de kérion, teigne inflammatoire et suppurative sévère, une corticothérapie générale (1 mg/kg/j) peut être associée en plus du traitement antifongique. Il existe souvent une surinfection bactérienne, parfois à l’origine d’une errance diagnostique, qui doit être également traitée par une antibiothérapie appropriée, active sur le Staphylococcus aureus.

(4) La pelade (= chute soudaine de cheveux) peut être en plaque ou totale (avec conservation des autres poils) ou universelle (chute des tous les poils du corps) ou n’affecter que quelques zones portant des poils (sourcils, cils, poils corporels ou pubiens), et peut s’associer à des ponctuations unguéales (pitting). Les dermocorticoïdes est le traitement de référence que l’on peut associer au minoxidil. Les corticoïdes intralésionnels sont à réserver chez le grand enfant. En cas de pelade étendue, un traitement systémique par corticoïdes ou méthotrexate peut être proposé dans les formes sévères, en particulier chez l’adolescent, lorsque le vécu est difficile.

(5) La trichotillomanie est le fait d’arracher, tirailler, briser ou tordre ses propres cheveux, de manière consciente ou non. Les plaques ont des contours sont irréguliers et souvent géométriques. Chez l’enfant elle est considérée comme une habitude innocente ou un tic, un peu comme l’habitude de se ronger les ongles. Chez l’adolescent, il peut s’agit d’un trouble obsessionnel compulsif. A ne pas confondre avec la trichotemnomanie, acte plus manipulatif que compulsif, souvent à caractère interpellateur.

(6) L’alopécie de traction survient lors de coiffure, comme les queues de cheval, chignons et nattes serrées. Le traitement consiste simplement à supprimer la cause. La repousse peut prendre 6 à 12 mois. Mais l’alopécie peut devenir permanente si la traction est répétée ou prolongée.

(7) L’effluvium télogène est une chute de cheveux clairsemée et diffuse acquise due au passage prématuré des cheveux de la phase anagène (phase de croissance) à la phase télogène (repos). À la traction (« pull test »), de nombreux cheveux tombent facilement. Elle survient 2 à 4 mois après un évènement déclencheur stressant,commeuneinterventionchirurgicale,unefortefièvre, un accident ou un stress psychologique. Les causes à éliminer sont une anémie ferriprive, une dysthyroïdie, un régime très restrictif ainsi que certains médicaments. La chute peut être impressionnante, mais il faut rassurer les patients car la repousse est constante en 6 mois. En l’absence de cause évidente le bilan proposé contiendra NFS, ferritinémie et TSH.

(8) L’alopécie androgénétique correspond à une chute de cheveux diffuse, avec recul symétrique des golfes temporaux et le vertex.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec cet article.


Fig. 1. Hamartome sébacé « de Jadassohn »


Fig. 2. Hémangiome infantile du cuir chevelu.


Fig. 3. Aplasie cutanée congénitale du CC (vertex).


Fig. 4. Dysraphisme (avec signe de la collerette).

Références

Mazereeuw-Hautier J, Maza-Rioland A, Royer M. Pelade de l’enfant Ann Dermatol Venereol 2012;139:151-5.

De Viragh P. Maladies des poils, des cheveux et du cuir chevelu, Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. (Eds.) Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Masson 2009, 5e édition, pp.781-798.

Bayliss Mallory S, Bree A, Chern P, Lorette G. Dermatologie Pédiatrique. Chapitre 18 anomalies pilaires. Elsevier Masson, 2007, pp 299-318.

Correspondance

Adresse e-mail : stephanie.mallet@ap-hm.fr (S. Mallet).

Catégorie:

Condylomes acuminés chez l’enfant

[[{"fid":"6","view_mode":"default","fields":{"format":"default","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"default","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px;","class":"media-element file-default","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

C. Jung1, M. Bellaïche2,*

1 Service de pédiatrie, centre de recherche clinique, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France
2 Service de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, AP-HP, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : marc.bellaiche@rdb.aphp.fr (M. Bellaïche)

 

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Le diagnostic est clinique

Les condylomes acuminés sont des lésions verruqueuses surélevées de 1 à 5 mm de diamètre qui se regroupent en plaques. Ils sont liés à une infection à papillomavirus (HPV). Au niveau périnéal, ils peuvent être situés en péri-anal, péri-vulvaire, péri-uréthral ou au niveau du col génital. Ils sont le plus souvent indolores, mais peuvent devenir prurigineux, douloureux ou saigner en cas de frottement important. Le diagnostic est clinique et les biopsies inutiles.

(2) Situer le contexte

De par le mode de transmission de l’HPV chez l’adulte, les condylomes acuminés sont considérés comme des maladies sexuellement transmissibles et peuvent faire évoquer une agression sexuelle chez l’enfant ou l’adolescent. Néanmoins, il est maintenant estimé que la fréquence des contaminations sexuelles par HPV lors des situations d’agression sexuelle est de moins de 10 %.

Il existe plus de 100 sous-types de HPV, pouvant être à l’origine d’infection clinique (condylomes ou verrues vulgaires) ou infraclinique de la peau. Le HPV infecte les kératinocytes de la membrane basale, puis, lorsque ces cellules desquament, le virus libéré infecte d’autres cellules de l’hôte ou peut contaminer un autre individu. La contamination par HPV peut précéder de plusieurs mois ou années l’apparition des condylomes. Les sous-types 6 et 11 sont les plus fréquemment retrouvés au niveau des lésions génitales mais typer le sous-type de HPV n’est pas utile en pratique, même en cas de suspicion d’agression sexuelle.

(3) En cas de suspicion d’abus sexuel

il est indispensable que l’équipe prenant l’enfant ou l’adolescent en charge soit expérimentée. Si l’agression date de moins de 3 jours, il s’agit d’une urgence médico-légale, l’examen clinique et les prélèvements doivent être réalisés le plus tôt possible. Si l’agression date de plus de 3 jours, le médecin peut, en fonction de son appréciation, différer ces examens.

(4) Les autres modes de contamination sont fréquents chez l’enfant

L’auto- ou l’hétéro-contamination par le HPV, étant très fréquente chez l’enfant, notamment pour les génotypes 2-4, il est nécessaire de procéder à un examen clinique cutané attentif à la recherche de verrues vulgaires et de rechercher la présence de ces lésions dans l’entourage proche.

(5) Particularité pour l’enfant de moins de 2 ans

Chez le nourrisson, des condylomes peuvent être liés à une infection materno-fœtale à HPV. En effet, l’analyse du liquide amniotique de femmes enceintes infectées et non symptomatiques a retrouvé la présence de l’HPV dans 60 % des cas.
 

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

Éruption cutanée fébrile de l’enfant

 

M. Kiener1, A.-S. Romain2

1Service des urgences pédiatriques, CHU Armand-Trousseau – Sorbonne Université, AP-HP, Paris, France
2Service de pédiatrie générale et aval des urgences, CHU Armand-Trousseau – Sorbonne Université, AP-HP, Paris, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : melusine.kiener@aphp.fr (M. Kiener).
 

[[{"fid":"540","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"4":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"4"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 
 
Article validé par :

Groupe Francophone de Réanimation & Urgence Pédiatrique (GFRUP)

Groupe de Pédiatrie Générale sociale et environnementale (GPGse)

Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP)

Société Française de Dermatologie Pédiatrique (SFDP)

 

Introduction

Une éruption cutanée accompagnée de fièvre est un motif fréquent de consultation chez l’enfant. Même si l’étiologie est le plus souvent bénigne, une approche systématique est essentielle afin d’identifier les causes nécessitant un traitement, parfois urgent.

Les urgences vitales sont le purpura fulminans, le syndrome du choc toxique ainsi que le PIMS (MIS-C) avec atteinte myocardique. Les autres urgences nécessitant une prise en charge rapide en milieu hospitalier sont la maladie de Kawasaki, le rash toxinique à porte d’entrée cutanée, la dermohypodermite bactérienne sévère, l’épidermolyse staphylococcique, le syndrome de Lyell et Stevens-Johnson, l’érythème polymorphe majeur ainsi que le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS). Parmi les nombreuses causes virales, la rougeole, maladie à déclaration obligatoire, doit être systématiquement recherchée.

Conduite à tenir face à une éruption cutanée fébrile chez un enfant

(1) Identifier rapidement les urgences vitales : le purpura fulminans, le syndrome de choc toxique ainsi que le PIMS

La présence de purpura doit faire rechercher immédiatement des signes de gravité faisant redouter un purpura fulminans. Les signes de gravité à rechercher en cas de purpura fébrile sont : un purpura extensif avec des lésions > 3 mm ou nécrotique ou ecchymotique, des troubles hémodynamiques ou des troubles neurologiques. Sa reconnaissance et sa prise en charge thérapeutique doivent être immédiates avec traitement du choc, antibiothérapie parentérale par C3G et hospitalisation en réanimation (cf. Pas à pas « Purpura de l’enfant »). Une suspicion de purpura fulminans en dehors d’une structure hospitalière nécessite une injection immédiate de ceftriaxone de 50 à 100 mg/kg en intramusculaire et un transport médicalisé par SAMU en réanimation pédiatrique.

Un rash toxinique (exanthème sans intervalle de peau saine, prédominant aux plis) associé à des troubles hémodynamiques évoque un syndrome de choc toxique. Il peut être lié à un staphylocoque doré ou à un streptocoque sécréteur de toxines. Le rash toxinique est associé à des troubles hémodynamiques (hypotension), à une altération de l’état général et parfois à des troubles de la conscience et/ou à une défaillance multiviscérale. Une antibiothérapie adaptée doit être administrée en urgence en intraveineux associant une molécule ciblant S. aureus sensible à la méticilline et le streptocoque de groupe A (amoxicilline acide clavulanique ou C1G type céfazoline) et une molécule à visée antitoxinique comme la clindamycine, selon les recommandations actualisées du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP).

Le Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome (PIMS) est une inflammation multisystémique en lien avec une infection à SARS-CoV-2. Il est aussi connu sous le nom de MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrom in Children) Related to SARSCoV-2. Il doit être évoqué devant une fièvre élevée avec altération de l’état général, signes digestifs et signes cutanéo muqueux (pouvant s’apparenter à ceux observés dans la maladie de Kawasaki), atteintes systémiques (circulatoire, cardiaque, gastro-intestinale, cutanée, respiratoire, neurologique), avec élévation de la CRP, des polynucléaires neutrophiles et des D-dimères, baisse de l’albumine et des lymphocytes. La prise en charge en milieu hospitalier pédiatrique associe des perfusions de méthylprednisolone IV et des immunoglobulines IV. Une antibiothérapie par ceftriaxone ou céfotaxime IV +/– clindamycine est conseillée à la phase initiale de la prise en charge afin de ne pas retarder le traitement d’une éventuelle infection bactérienne grave (méningococcémie, choc toxinique streptococcique…) pouvant s’apparenter à ce tableau clinique. Le risque du PIMS est l’évolution rapide vers la myocardite et la décompensation cardiaque. Le transfert médicalisé en unité de surveillance continue ou réanimation pédiatrique est nécessaire en cas d’instabilité circulatoire (tachycardie puis baisse de la pression artérielle avec choc).

(2) Interrogatoire et examen clinique

Un interrogatoire et un examen clinique complets permettront de s’orienter sur le plan étiologique et de distinguer les patients nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique parfois urgente de ceux ayant une infection a priori non sévère.

L’interrogatoire précise :
• les antécédents personnels et les terrains à risque (chez le patient mais aussi dans son entourage) : nouveau-né, immunodépression, drépanocytose, eczéma sévère, femme enceinte.
- Un nouveau-né fébrile nécessite une consultation hospitalière en urgence pour examens complémentaires.
- Un patient immunodéprimé fébrile nécessite un avis de son médecin référent et une consultation hospitalière en urgence.
- Un patient drépanocytaire fébrile nécessite un avis de son médecin référent et une consultation hospitalière en urgence. Il est par ailleurs à risque d’érythroblastopénie entraînant une anémie aiguë sévère lors d’une primoinfection à parvovirus B19.
- Un patient ayant une dermatose étendue, comme un eczéma atopique sévère, est à risque de surinfection herpétique (syndrome de Kaposi-Juliusberg).
- Chez la femme enceinte, une infection à parvovirus B19, une infection à VZV et la rubéole sont à risque de complication foetale. Il est donc important d’interroger sur la présence d’une femme enceinte dans l’entourage proche en cas de tableau suspect ou confirmé, et de connaître son statut vaccinal et ses antécédents ;
• les antécédents vaccinaux (notamment ROR et varicelle) ;
• les circonstances : la prise éventuelle de médicaments (y compris les traitements au long cours), un retour d’un pays tropical (cf. Pas à pas « Fièvre chez l’enfant de retour d’un pays tropical » avec notamment bilan en urgence si retour d’un pays impaludé), un contage dans l’entourage ;
• les signes fonctionnels : la durée et la tolérance de la fièvre, la cinétique de l’éruption et les symptômes associés.

L’examen clinique recherche :
• les signes d’urgence vitale : un purpura fulminans, des troubles hémodynamiques et/ou neurologiques ;
• la lésion élémentaire dermatologique, sa topographie, la présence d’un décollement cutané, un signe de Nikolsky (décollement complet de l’épiderme par simple frottement), une atteinte des muqueuses (conjonctivales, labiales, buccales et génitales…) ;
• les signes cliniques associés, notamment une altération de l’état général, des adénopathies, une porte d’entrée cutanée, une atteinte articulaire.

Interrogatoire et examen clinique

(3) Purpura 

Il est important d’entourer les lésions de purpura immédiatement afin d’évaluer son évolutivité.

En dehors du purpura fulminans, véritable urgence vitale (voir (1)), les autres causes sont bénignes.

L’absence de signe de gravité clinique et de syndrome inflammatoire biologique important évoquera soit un purpura viral, soit un purpura d’origine mécanique s’il se trouve au niveau du territoire cave supérieur (pétéchies suite à effort de toux ou de vomissements).

Le purpura rhumatoïde doit être systématiquement évoqué devant un purpura vasculaire (déclive et infiltré) chez l’enfant (fièvre associée possible). Peuvent s’y associer : des douleurs abdominales et/ou des arthralgies, une atteinte rénale (protéinurie et/ou hématurie à la bandelette urinaire).

Un purpura ecchymotique ou en nappe associé à des oedèmes des extrémités chez un nourrisson évoquera un oedème aigu hémorragique du nourrisson (Figure 1). Il peut légitimement faire évoquer un purpura fulminans lorsqu’une fièvre y est associée, mais on retrouvera ici une nette discordance entre le bon état général et l’aspect profus et spectaculaire des lésions. Les lésions de l’oedème aigu hémorragique sont plus arrondies (parfois nummulaires) tandis que les lésions purpuriques du purpura fulminans sont plus réticulées.

[[{"fid":"693","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"5":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"5"}}]]

Figure 1. OEdème aigu hémorragique
(photo fournie par G. Benoist).

Éruption toxinique

Devant une éruption d’allure toxinique (exanthème diffus sans intervalle de peau saine associé à de la fièvre), trois diagnostics sont à évoquer : la scarlatine, fréquente et bénigne, le rash toxinique à porte d’entrée cutanée nécessitant une prise en charge hospitalière urgente et le syndrome de choc toxique, véritable urgence vitale.

(4) La scarlatine est due à une infection reliée au streptocoque du groupe A sécréteur de toxine érythrogène. L’exanthème scarlatiniforme, en plaques érythémateuses diffuses sans intervalle de peau saine, a un aspect granuleux. Il touche principalement le visage, le cou et le tronc avec renforcement dans les plis. Les paumes et les plantes sont épargnées. La fièvre est élevée et est associée à une angine ou pharyngite et à une langue framboisée. Une desquamation des extrémités et du périnée survient entre le 3e et le 7e jour. Le traitement est ambulatoire et consiste en une antibiothérapie orale avec de l’amoxicilline à 50 mg/kg/jour en 2 prises par jour pendant 6 jours selon les recommandations actualisées du GPIP.

(5) Le syndrome de choc toxique (toxic shock syndrome) est une urgence vitale (voir (1)).

Le rash toxinique (exanthème sans intervalle de peau saine, prédominant aux plis) à porte d’entrée cutanée est associé à un staphylocoque doré ou à un streptocoque de groupe A sécréteur de toxine érythrogène. L’état général est généralement altéré. La porte d’entrée peut être une plaie, une brûlure, des lésions de varicelle. Il nécessite d’être pris en charge en milieu hospitalier avec une antibiothérapie intraveineuse probabiliste associant une molécule ciblant S. aureus sensible à la méticilline et le streptocoque de groupe A et une molécule à visée antitoxinique comme la clindamycine, selon les recommandations actualisées du GPIP. Une surveillance rapprochée est nécessaire car il peut évoluer vers un syndrome de choc toxique.

Éruption bulleuse, décollement cutané / ulcérations muqueuses

La présence d’un décollement cutané avec parfois des bulles doit faire évoquer en premier lieu l’épidermolyse staphylococcique, le syndrome de Lyell et le syndrome de Stevens-Johnson.

(6) L’épidermolyse staphylococcique (ou Staphylococcal Scalded Skin Syndrome – SSSS) est la conséquence d’une infection à un staphylocoque doré producteur de toxine(s) exfoliante(s). Elle est rare chez le nourrisson et exceptionnelle chez le nouveau-né. Elle débute par une fièvre associée à un exanthème scarlatiniforme. En quelques heures, apparaît un décollement superficiel de l’épiderme plus ou moins important (aspect classique de « drap mouillé »). Les muqueuses sont respectées, ce qui différencie cette maladie du syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson. Dans les formes modérées, le décollement débute souvent au niveau des plis ou d’une région périorificielle. Dans les formes sévères, le décollement peut être généralisé et des bulles peuvent être observées (Figure 2). Le décollement généralisé est le plus souvent rencontré en période néonatale. Le prélèvement bactériologique doit être effectué sur la porte d’entrée (impétigo ombilical, péribuccal…). L’antibiothérapie cible S. aureus sensible à la méticilline, selon les recommandations actualisées du GPIP ; l’association à un antibiotique antitoxinique n’est pas nécessaire.

[[{"fid":"694","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"6"}}]]

Figure 2. Épidermolyse staphylococcique (photos fournies par H. Aubert).

(7) Les syndromes de Lyell / Stevens-Johnson sont des toxidermies rares mais particulièrement graves avec une mortalité importante en phase aiguë. Le tableau clinique associe une altération importante de l’état général, une hyperthermie, des lésions cutanées douloureuses avec notamment des bulles, un décol lement cutané, un signe de Nikolsky (décollement complet de l’épiderme par simple frottement) et une atteinte muqueuse (labiale, conjonctivale, respiratoire, buccale, génitale, etc.) (Figure 3). L’atteinte cutanée est plus diffuse dans le syndrome de Lyell (≥ 30 % de la surface corporelle) que dans le syndrome de Stevens-Johnson (10 % de la surface corporelle atteinte). Le facteur déclenchant peut être l’introduction d’un nouveau médicament dans le mois précédent ou plus rarement un agent infectieux. Il arrive aussi qu’aucun facteur déclenchant ne soit retrouvé. La prise en charge nécessite un transfert en urgence dans un centre avec des compétences en dermatologie et en ophtalmologie pédiatrique.

[[{"fid":"695","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"7":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"7"}}]]

Figure 3. Syndrome de Lyell (photo
fournie par E. Grimprel).

(8) L’érythème polymorphe majeur se présente sous la forme d’une atteinte muqueuse avec érosion et ulcération des muqueuses labiales, buccales et génitales, une atteinte conjonctivale et une éruption cutanée dite en cocarde avec bulle centrale (Figure 4). L’érythème polymorphe de l’enfant est le plus souvent secondaire à une pneumonie à mycoplasme ou à une infection herpétique.

[[{"fid":"696","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"8":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"8"}}]]

Figure 4. Érythème polymorphe majeur (photo fournie
par E. Grimprel).

Plaques, placards

(9) La présence d’un placard inflammatoire sensible en contexte fébrile évoque une dermohypodermite (Figure 5). Une porte d’entrée doit être recherchée. L’examen recherchera des signes d’infection ostéoarticulaire (ostéomyélite, arthrite septique). Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée selon les recommandations actualisées du GPIP.

[[{"fid":"697","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"9":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"9"}}]]

Figure 5. Dermohypodermite (photo fournie par E. Grimprel).

(10) Des lésions urticariennes mobiles chez un enfant fébrile en bon état général orientent vers une urticaire virale. C’est un motif très fréquent de consultation en pédiatrie. De nombreux virus peuvent en être responsables et la recherche de l’agent viral n’est pas nécessaire. L’urticaire dure généralement plusieurs jours et l’évolution est spontanément favorable. Les lésions cutanées peuvent être entourées pour confirmer le caractère migrateur.

(11) Vésicules 

En cas de vésicules dans un contexte fébrile, les étiologies principales sont la varicelle, le zona, l’herpès, le syndrome piedsmains- bouche et le Gianotti-Crosti. L’examen clinique permet de faire facilement le diagnostic (Tableau 1).

Tableau 1. Éruptions cutanées fébriles habituellement bénignes de l’enfant facilement reconnaissables cliniquement.
  Clinique Clinique Terrain à risque
Varicelle (VZV) – vésicules d’âge différent, ombiliquées, évoluant vers des croûtes
– évolution par poussées
– apparition initiale sur la partie supérieure du corps notamment le cuir chevelu puis extension au reste du corps
– immunodépression
– femme enceinte
– nouveau-né
Zona (VZV) – vésicules en bouquet
– topographie radiculaire unilatérale
– urgence : atteinte oculaire
– immunodépression
Herpès (HSV 1 et 2) – vésicules péribuccales (gingivo-stomatite) ou génitales – nouveau-né
– immunodépression
– eczéma atopique sévère (syndrome de Kaposi-Juliusberg)
Syndrome piedsmains- bouche (Coxsackie) – vésicules péribuccales, des paumes, des plantes et du siège
– parfois atteinte du tronc
– stomatite
– dermatite atopique : atteinte étendue (eczéma coxsackium)
Urticaire virale – urticaire sans contexte allergique évoluant sur plusieurs jours  
Infection à parvovirus B19 – érythème avec aspect souffleté des joues puis exanthème du tronc et des membres
– éruption réticulée avant-bras et cuisses, macules rosées sur le thorax
– possible oedème prurigineux des extrémités associé à des pétéchies et des papules (purpura en gants et chaussettes)
– anomalie constitutionnelle du globule rouge (érythroblastopénie)
– femme enceinte
– immunodépression
Rougeole – éruption maculopapuleuse avec intervalles de peau saine du visage puis généralisée en 2 à 3 jours
– signe de Köplik inconstant
– fièvre élevée avec altération de l’état général
– catarrhe (conjonctivite, rhinite, toux)
– troubles digestifs
– nourrisson
– femme enceinte
– immunodépression
Roséole – éruption maculopapuleuse fugace du visage et du tronc
– fièvre de 3 jours précédant l’éruption
 
Gianotti-Crosti – éruption papulo-vésiculeuse des joues et faces d’extension (genoux et coudes)
– prurit inconstant
– guérison en 2 à 4 semaines
 
Scarlatine – éruption érythémateuse d’aspect granuleux sans intervalle de peau saine du visage, cou et tronc
– paumes et plantes épargnées
– langue saburrale ou framboisée
– pharyngite/angine
– desquamation entre 7 et 15 jours après l’éruption
– immunodépression
– sujet âgé

(12) Autres exanthèmes maculopapuleux 

Dans les autres exanthèmes maculopapuleux en contexte fébrile, on retrouve la rougeole, la roséole (exanthème subit à HHV6 chez le nourrisson) et l’infection à parvovirus B19 (mégalérythème épidémique de l’enfant), facilement identifiables cliniquement (Tableau 1). La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire qui se caractérise par un exanthème fébrile avec catarrhe oculo-nasale, fièvre élevée et altération de l’état général (Figure 6). Pour les autres exanthèmes non spécifiques, différents agents viraux peuvent en être responsables (Epstein-Barr virus, entérovirus…). Aucune enquête diagnostique paraclinique n’est nécessaire s’il n’y a pas de signes de gravité.

[[{"fid":"698","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"10":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"10"}}]]

Figure 6. Rougeole (photos fournies par C. Abasq).

Chez le patient traité par antibiotique, la survenue d’une éruption cutanée sans élément de gravité (cas le plus fréquent) peut conduire à faire suspecter un exanthème maculopapuleux d’origine allergique, même si l’agent infectieux est en fait le plus souvent responsable de l’éruption. En cas de suspicion de toxidermie (ici a priori non sévère), le patient doit être adressé à l’allergologue qui pourra décider selon des critères définis une réintroduction du médicament.

(13) Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms – DRESS) est rare mais grave (Figure 7). Il associe une éruption sévère fébrile (très rarement pustuleuse, ou bulleuse, le plus souvent il s’agit d’une érythrodermie), un oedème facial, une altération de l’état général, des adénopathies multiples et des anomalies hématologiques (hyperéosinophilie, hyperlymphocytose). Une atteinte multiviscérale doit être recherchée : hépatique, articulaire, respiratoire, rénale, cardiaque, syndrome d’activation macrophagique. Elle survient au cours de traitements médicamenteux (anticomitiaux, antibiotiques). Le traitement imputable doit être immédiatement interrompu.

[[{"fid":"699","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"11":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"11"}}]]

Figure 7. DRESS (photo fournie par C. Abasq).

(14) Maladie de Kawasaki / PIMS(MIS-C) 

La maladie de Kawasaki (Figure 8) doit être évoquée en cas de fièvre ≥ 5 jours, associée à au moins 4 critères majeurs :
• éruption cutanée polymorphe (morbilliforme, scarlatiniforme ou urticarienne) ;
• hyperhémie conjonctivale aiguë non purulente, bilatérale ;
• énanthème des lèvres (chéilite) et de l’ensemble de la cavité buccale ;
• atteinte des extrémités : érythème des paumes et des plantes, oedème, desquamation (signe tardif)
• adénopathies cervicales dont une de plus de 1,5 cm.

Le tableau clinique peut être incomplet (cf. Pas à pas « Suspicion de maladie de Kawasaki chez l’enfant »).

[[{"fid":"700","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"12":{"format":"full","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-full","data-delta":"12"}}]]

Figure 8. Maladie de Kawasaki (photos fournies par G. Benoist).

Le Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome (PIMS) est une inflammation multisystémique pouvant ressembler à une malade de Kawasaki et en lien avec une infection à SARS-CoV-2. Il a été évoqué dans le paragraphe (1).

Conclusion

Les causes d’éruption fébrile chez l’enfant sont multiples et peuvent être source d’hésitation diagnostique pour beaucoup de professionnels. Un interrogatoire bien conduit et un examen clinique détaillé permettent d’identifier les étiologies nécessitant une prise en charge en urgence, les patients à risque nécessitant une prise en charge spécifique et enfin les étiologies fréquentes et bénignes.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Cet article fait partie du supplément Pas à Pas 2023 réalisé avec le soutien institutionnel de Procter & Gamble et Sanofi.

Éruptions fébriles

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

S. Barbarot1, G. Picherot2

1Service de dermatologie Unité de dermatologie pédiatrique, CHU 44093 Nantes cedex 1, France ; 
2 Clinique médicale pédiatrique et urgences pédiatriques, CHU 44093 Nantes cedex 1, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : sebastien.barbarot@chu-nantes.fr
 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre décisionnel - Commentaires

Il est fréquent dans un contexte d’urgence d’être confronté au diagnostic d’une éruption fébrile de l’enfant. Si l’origine infectieuse (virale ou bactérienne) est l’étiologie la plus fréquente, les toxidermies médicamenteuses ou les maladies inflammatoires peuvent en être aussi responsables.

(1) Interrogatoire : examen d’un enfant présentant un exanthème fébrile

  • âge

  • notion de contage

  • épidémiologie locale

  • antécédents médicaux (contexte d’immunodépression)

  • antécédents vaccinaux

  • prodromes

  • évolution de l’éruption (mode de début, progression)

  • notion de prises médicamenteuses

(2) Examen clinique :

  • fièvre

  • recherche de signes de gravité :

    • hémodynamiques

    • respiratoires

    • neurologiques

  • type d’éruption (localisation,description des lésions élémentaires)

  • présence d’un purpura

  • examen des muqueuses (énanthème)

  • examen des aires ganglionnaires

  • examen systémique

    • neurologique

    • ORL

    • cardiologique

    • Pulmonaire

Diagnostic étiologique d’une éruption fébrile : 5 étapes

(1) Analyse des lésions cutanées élémentaires :

  • purpura

  • vésicule

  • érythème

  • urticaire

(2) Analyse de la topographie et du mode d’extension des lésions cutanées

(3) Recherche de signes associés :

  • fièvre

  • adénopathies

  • examen des muqueuses

(4) Analyse du contexte :

  • retour d’un pays étranger,

  • immunodépression,

  • vaccination

  • maladie chronique connue

(5) Synthèse (cf. arbre décisionnel)

Érythème noueux et nouures de l’enfant

 

A. Carbasse*

Pédiatrie, CHU Arnaud-de-Villeneuve, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5, France
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : a-carbasse@chu-montpellier.fr (A. Carbasse).
 

[[{"fid":"543","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"5":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"5"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 
 
Article validé par :

SFP (Société Française de Pédiatrie)

SOFREMIP (SOciété FRancophone dédiée à l’Etude des Maladies Inflammatoires Pédiatriques)

Introduction

L’érythème noueux (EN) est une affection rare chez l’enfant en comparaison avec l’adulte. C’est la plus fréquente des panniculites de l’enfant. Peu de données de fréquence sont retrouvées dans la littérature avec des séries modestes. Le sex-ratio est de 1 en pédiatrie (majorité féminine chez l’adulte). Les causes peuvent être variées : l’EN peut signaler une affection auto-immune, auto- inflammatoire ou une maladie infectieuse. Dans plus de 50 % des cas, il est considéré comme idiopathique et a une évolution favorable.

Conduite à tenir face à un EN

(1) Affirmer le diagnostic. La lésion élémentaire de l’EN est une nouure qui se caractérise cliniquement par un nodule cutané profond, ferme, douloureux, siégeant le plus souvent en regard des crêtes tibiales, près des genoux, mais parfois au niveau des mollets, des cuisses, des fesses et plus rarement sur les membres supérieurs. Chaque nouure régresse spontanément sans cicatrice en 2 à 3 semaines en passant par les différents stades de la biligénie. Devant un tableau typique d’EN, la biopsie cutanée ne se justifie pas en 1re intention, l’histologie ne permettant pas une orientation étiologique (panniculite septale non spécifique). Elle a par contre un intérêt diagnostique dans les formes atypiques car la nature de l’infiltrat cellulaire, sa topographie septale ou lobulaire et la présence ou non d’une vascularite peuvent orienter vers les différents diagnostics différentiels.

(2) Il y a peu de diagnostics différentiels de l’EN chez l’enfant. Dans les cas atypiques (chronicité, troubles trophiques ou écoulement, lésions associées à type de livedo ou de purpura, séquelles lipoatrophiques), on peut se poser la question d’un purpura rhumatoïde, ou de toutes les autres causes de panniculite (infection, vascularite, dermatose granulomateuse ou neutrophilique, lymphome cutané, panniculite lupique, etc.).

(3) L’examen clinique complet avec analyse de la courbe staturo-pondérale est la première étape de la démarche diagnostique. En l’absence d’orientation diagnostique évidente, on peut prescrire comme bilan de 1re intention : numération de la formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), C- reactive protein (CRP), bilan hépatique, intradermoréaction à la tuberculine (IDR)/test interféron gamma en cas de suspicion de tuberculose, radiographie du thorax de face, test de diagnostic rapide pour streptocoque du groupe A (TDR-SGA) ± antistreptolysine O (ASLO)-ASDO, coproculture et examen parasitologique des selles (EPS) et sérologie Yersinia en cas de diarrhée. Dans plus de 50 % des cas, l’EN est idiopathique.
En pédiatrie, la principale cause est infectieuse avec notamment les infections streptococciques. Le contexte de survenue peut aider au diagnostic : notion d’angine précédant l’épisode, fièvre, TDR-SGA voire un prélèvement bactériologique pharyngé positif. On peut rechercher un syndrome inflammatoire et s’aider du dosage des ASLO-ASDO, dont l’interprétation reste cependant difficile en pédiatrie.

(4a et 4b) L’identification d’un tableau digestif ou respiratoire pourra orienter.

(5) Le Campylobacter et la Yersinia peuvent être accompagnés d’un EN, la notion de diarrhée fébrile orientera alors et le diagnostic sera confirmé par la coproculture.
D’autres maladies infectieuses peuvent être accompagnées d’un EN, comme les hépatites virales ou d’autres virus (virus d’Epstein-Barr [EBV], cytomégalovirus [CMV], virus de l’hépatite B [VHB], virus de l’immunodéficience humaine [VIH], virus de l’hépatite C [VHC]), certaines parasitoses (Tænia, amibiase) avec la notion de diarrhée chronique à l’interrogatoire (EPS) ou d’autres infections plus rares en pédiatrie comme la syphilis, la leptospirose, l’histoplasmose, par exemple.

(6) Les mycobactéries (bacille de Koch [BK]) peuvent être accompagnées d’un EN. Une origine géographique ou un voyage en zone d’endémie prolongée, une notion de contage, une toux chronique fébrile, une altération de l’état général orienteront vers ce diagnostic qui sera argumenté par une radiographie du thorax, une intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou un test inter féron gamma.
L’EN peut être présent dans les entéropathies inflammatoires comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique (RCH), ou certaines maladies systémiques comme la sarcoïdose.

(7) Les signes qui orienteront vers une sarcoïdose sont la présence d’une uvéite (granulomateuse antérieure principalement), une atteinte pulmonaire avec des adénopathies hilaires sur le cliché thoracique, définissant le syndrome de Löfgren. Ce syndrome est une forme aiguë de la sarcoïdose et présent dans 20-30 % des cas avec un bon pronostic. Ce diagnostic reste cependant rare en pédiatrie. Il est la première cause d’EN chez l’adulte, notamment chez la femme jeune.

(8) Plus fréquemment les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) peuvent être accompagnées d’EN. Le diagnostic est évoqué sur une altération de l’état général avec perte de poids/cassure pondérale ± diarrhée chronique, douleurs abdominales, atteinte anale ou aphtose buccale récurrente. La confirmation est anatomopathologique grâce à l’endoscopie digestive, mais la recherche d’une hypoalbuminémie, d’une élévation de la calprotectine fécale, de la positivité des anti-Saccharomyces cerevisiæ (ASCA) et/ou des signes indirects d’inflammation en échographie des anses grêles/coliques et/ou à l’entéro-IRM peuvent étayer ce diagnostic.

(9) D’autres maladies systémiques peuvent être associées à un EN, telles que la maladie de Behçet. L’origine géographique, la présence d’une aphtose uni-/bipolaire, de lésions de pseudofolliculite nécrotique, ou d’uvéite non granulomateuse ou de méningite ainsi qu’un test de pathergie orienteront vers cette maladie. L’EN est aussi décrit dans le lupus érythémateux systémique, même si cette atteinte cutanée y est rare.

(10) D’autres causes sont plus rares en pédiatrie : hémopathies malignes (lymphome hodgkinien, leucémie) ou origine iatrogène (sulfamides, contraceptifs oraux, etc.). Un avis spécialisé est indispensable pour aider au diagnostic en cas de récidive ou de persistance/d’atypies.

Conclusion

L’EN reste une affection rare en pédiatrie et qui généralement se résout spontanément. Un bilan diagnostique est fréquemment réalisé mais reste souvent négatif, notamment du point de vue infectieux.
La prise en charge d’un EN est à la fois étiologique et symptomatique. En général, le repos et les antalgiques de palier 1 permettent de traiter la poussée. Parfois, un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) permet une amélioration. La colchicine peut être utilisée dans des formes récidivantes. En cas de forme atypique ou associée à des signes systémiques, la biopsie large et profonde (fuseau) est conseillée. Un avis spécialisé est indispensable.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts pour cet article.

Catégorie:

Lésions ecchymotiques de l’enfant non déambulant

 

M. Balençon*

CHU Rennes, Hôpital Sud, 16 boulevard de Bulgarie, 35200 Rennes
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : martine.balencon@chu-rennes.fr (M. Balençon).
 

[[{"fid":"543","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"5":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"5"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 
 
Article validé par :

SFP (Société Française de Pédiatrie)

GPG (Groupe de Pédiatrie Générale)

SFIPP (Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Périnatale)

SFPML (Société Française de Pédiatrie Médico-Légale).

Introduction

Les ecchymoses chez les enfants qui ne sont pas en mesure de se déplacer sont des situations singulières qui doivent alerter les praticiens et être considérées comme suspectes de traumatisme infligé jusqu’à preuve du contraire. Elles sont intégrées à la notion de « lésions sentinelles », qui sont définies comme des lésions d’allure traumatique chez un nourrisson qui n’a pas acquis la capacité de se déplacer seul (ramper ou marcher). Elles sont visibles de tous, médecin, soignant, parent ou gardien d’enfants. Aucune explication plausible ne permet d’expliquer la survenue d’une telle atteinte cutanée (déplacement, traumatisme auto-infligé, etc.).
Les lésions sentinelles sont principalement des lésions cutanées et plus particulièrement des ecchymoses et des hématomes. Elles sont plus souvent situées sur le visage (75,3 %), le tronc (31,5 %) et les extrémités (26,7 %).
Elles sont troublantes car elles n’ont pas d’aspect très spécifique en dehors d’un éventuel aspect « en forme » qui permet d’évoquer un agent vulnérant. D’aspect souvent minime et infracentimétrique, elles justifient pourtant de la plus grande attention. En effet, plus d’une fois sur deux, elles sont associées à des lésions profondes, osseuses, abdominales, neurologiques, etc.
Il s’agit de situations de danger grave chez des nourrissons particulièrement vulnérables du fait de leur jeune âge.

(1) L’examen clinique doit être rigoureux afin d’éliminer les diag nostics différentiels. Parfois le diagnostic est évident car ces anomalies cutanées sont connues (taches ardoisées, angiome). Il est essentiel de consulter le carnet de santé pour savoir si elles ont déjà été constatées en période néonatale. Le cas échéant, il est important que le praticien informe la famille d’une telle découverte et la consigne de façon claire dans le carnet de santé. La possibilité d’un diagnostic différentiel doit être évoquée durant l’ensemble de la prise en charge s’il existe des stigmates de maladies générales (oedème aigu hémorragique, maladie d’Elher- Danlos, etc.). Néanmoins, l’association des violences physiques et de mauvais traitements à une authentique pathologie médicale doit toujours être présente à l’esprit et envisagée.

(1B) Lorsque le diagnostic d’ecchymose est retenu, la question du danger imminent doit être immédiatement présente à l’esprit du praticien et des équipes de soins. Dans ces circonstances, il est incontournable d’organiser en urgence un temps d’hospitalisation en milieu pédiatrique afin de pouvoir réaliser des explorations complémentaires, prendre soin de l’enfant en se centrant sur sa santé et assurer un espace de protection thérapeutique dans un contexte d’urgence médicale.

(2) La recherche d’une anomalie de la coagulation sera effectuée, ainsi que des signes biologiques de traumatisme abdominal. Le bilan qui est proposé dans cette tranche d’âge est le suivant : NFS et plaquettes, bilan d’hémostase (taux de prothrombine, temps de céphaline activé, fibrinogène, facteur von Willebrand (cofacteur de la ristocétine [RCo] et antigène [AG]), FVIII, FIX, FXI, FXIII), dosage des transaminases et de la lipase.

(3A) En l’absence de pathologie de l’hémostase sous-jacente grave, la survenue de lésion ecchymotique ne peut pas être spontanée ou consécutive à des gestes de la vie courante. Elle procède de facto d’un traumatisme. Parfois, les traumatismes allégués par l’entourage sont minimes. Il est important de reconnaître ces situations et d’en mesurer toute la gravité.
Dans ce contexte, la réalisation d’un bilan paraclinique à la recherche de lésions profondes est indiquée même en l’absence de signe clinique d’orientation. En effet, Harper et al., dans un travail prospectif sur une cohorte de 254 nourrissons âgés de moins de 6 mois présentant des lésions ecchymotiques inexpliquées apparemment isolées mais particulièrement suspectes de traumatismes infligés, retrouvaient 53,4 % d’enfants porteurs de lésions profondes associées. Celles-ci étaient par ordre de fréquence : neurologiques, osseuses et abdominales.
Le bilan radiologique visant à explorer l’intégralité du squelette est fait conformément aux recommandations de la Société française d’imagerie pédiatrique et périnatale (SFIPP). L’ensemble de l’imagerie sera réalisé et interprété au mieux par une équipe expérimentée en pédiatrie. En cas de doute, même minime, la scintigraphie au technétium 99 réalisée rapidement ou de nouvelles radiographies du squelette complet (sauf crâne et rachis) effectuées 10 à 15 jours plus tard, l’enfant étant protégé, permettront de mettre en évidence des lésions osseuses qui n’auraient pas été visualisées lors du bilan radiologique initial. L’imagerie cérébrale (scanner ou IRM selon l’accès et la présence de symptômes neurologiques) et le fond d’oeil recherchent des éléments en faveur d’un syndrome du bébé secoué. Une échographie abdominale recommandée systématiquement en France permet de mettre en évidence des lésions intra-abdominales. La découverte de lésions traumatiques associées fera l’objet d’une prise en charge adaptée : en cas de fractures, nécessité d’un bilan phosphocalcique et d’un avis génétique ; en cas d’hématomes intracrâniens, avis neurochirurgical, etc.

(3B) Dans certains cas, les lésions ecchymotiques sont en lien avec un traumatisme accidentel. Dans ces situations, l’histoire clinique rapportée ne varie ni dans le temps, ni avec les interlocuteurs. Dans ce contexte se pose la question de la sécurité au domicile de l’enfant. La réponse des parents au besoin fondamental de sécurité doit faire l’objet d’une évaluation (5B) et d’une demande d’aide aux services de protection maternelle et infantile, le cas échéant. En cas de doute sur une situation de danger au domicile (violence de toutes natures et négligence), une information préoccupante sera rédigée et adressée à la Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) du conseil départemental territorialement compétent.
Au terme de l’entretien, lorsqu’un traumatisme accidentel est retenu, un bilan radiologique sera proposé en fonction des points d’appel clinique. La découverte de lésions osseuses suspectes sur ce bilan, par leur aspect ou par leur nombre, devra conduire à reconsidérer la situation et à mener un bilan paraclinique exhaustif (3A).

(4) En cas de découverte d’une maladie de l’hémostase, un avis spécialisé sera sollicité.
Il est essentiel de mettre en lien l’anomalie biologique repérée et les lésions constatées. Il est indispensable de se poser à chaque fois la question de la plausibilité. Dans le doute, les enfants doivent bénéficier d’explorations complémentaires (3A).

(5) Dans les situations de traumatismes infligés suspectés et chaque fois que la réponse aux besoins fondamentaux de l’enfant apparaît inadéquate, un avis auprès d’une consultation spécialisée en protection de l’enfance ou auprès du médecin hospitalier référent des violences faites aux enfants sera sollicité afin d’évaluer la situation de façon globale.

(5A) La possibilité de violences subies et ainsi d’une infraction pénale, la nécessité de protection immédiate seront à chaque fois posées par les équipes de soins. Si ces hypothèses sont retenues, cette situation autorise le praticien à se délier du secret professionnel (Code pénal, article 226-14). Un signalement judiciaire dans ce contexte est indiqué. Il s’agit d’un écrit daté et signé mentionnant les coordonnées de l’enfant, adressé au procureur de la République du tribunal de grande instance territorialement compétent. Dans cet écrit sont exposés au conditionnel l’ensemble des éléments de contexte et entre guillemets, les propos des tiers. Les éléments de constat sont rapportés au présent. Aucun auteur ne doit être nommément désigné. Cet écrit doit permettre au praticien de faire part de ses doutes face à cette situation et transmettre les éléments nécessaires pour que des suites puissent être données. Une copie de cet écrit sera adressée par le rédacteur au conseil départemental.

(5B) Dans chacune de ces situations, la réponse aux besoins fondamentaux de l’enfant sera évaluée. Si la réponse est inadaptée, le praticien et les équipes de soins sont autorisés à se délier du secret professionnel pour saisir la CRIP du conseil départemental compétent en rédigeant une information préoccupante (Code de l’action social et des familles, article R. 226-2-2). Les modalités de rédaction sont les mêmes que pour le signalement judiciaire (5A). Si la famille est dans une simple demande de soutien, s’il n’est pas mis en évidence de situation de danger et si l’alliance est possible, un simple soutien des services de la protection maternelle et infantile (PMI) peut être sollicité.

Conclusion

• Les ecchymoses de l’enfant non déambulant sont des lésions qui apparaissent banales mais qui justifient de la plus grande attention. Elles doivent être distinguées d’autres lésions (tâche ardoisée, oedème aigu hémorragique, etc.).
• En dehors de situations de traumatismes accidentels plausibles, elles sont un marqueur de traumatismes infligés d’une particulière gravité en raison du jeune âge des victimes.
• La découverte de telles lésions justifie d’une hospitalisation en urgence et la réalisation d’explorations paracliniques précises à la recherche de lésions profondes associées.
• La saisine des autorités judiciaires ou administratives est nécessaire à chaque fois que le diagnostic de traumatisme infligé est suspecté par les équipes.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts pour cet article.

Catégorie:

Lésions périnéales de l’enfant

 

S. Mallet,1, C. Rey-Salmon2, B. Tisseron3, M. Bellaïche4

1Service de dermatologie, CHU La Timone, Marseille, France
2Unité médico-judiciaire, CHU Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris, France
3Unité médico-judiciaire pédiatrique, CHRU Orléans, Orléans, France
4Service de gastroentérologie pédiatrique, CHU Robert-Debré, AP-HP, Paris, France
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : stephanie.mallet@ap-hm.fr (S. Mallet).
 

[[{"fid":"604","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"6"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 
 
Article validé par :

GFHGNP (Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques)

GPGse (Groupe de Pédiatrie Générale, Sociale et Environnementale)

SFDP (Société Française de Dermatologie Pédiatrique)

SFPML (Société Française de Pédiatrie Médico-Légale)

 

Remerciements aux relecteurs :

M. Bellaïche (GFHGNP)

G. Benoist

E. Launay (GPGse)

L. Martin

A. Maruani (SFDP)

M. Balençon

C. Louis-Borionne (SFPML)

Introduction

Les lésions périnéales de l’enfant regroupent les atteintes du siège, de la région anogénitale et par extension toute atteinte cutanée localisée « sous la couche » chez un nourrisson.

C’est un motif fréquent de consultation dominé par des situations banales et fréquentes comme les dermites du siège, mais également par des affections plus rares qu’il convient de reconnaître. Les situations de maltraitance seront envisagées dans une démarche clinique rigoureuse. L’orientation diagnostique est guidée à la fois par les lésions élémentaires, la topographie et la chronologie des lésions initiales (plis ou zones convexes). La multiplicité des causes (infectieuses, inflammatoires, tumorales ou carentielles) nécessite un examen complet. Les anomalies anatomiques, du ressort du chirurgien, ne seront pas abordées ici.

Démarche diagnostique face à des lésions périnéales chez l’enfant

(1) Éliminer des violences subies

Les lésions génitales d’allure traumatique (plaie, hématome) épargnent le plus souvent l’hymen en dehors d’exceptionnelles plaies de l’hymen dans les suites d’un empalement sur un objet pointu ou de pénétration traumatique.

Devant des lésions d’allure traumatique, il faudra donc toujours évoquer des violences en particulier sexuelles, documenter le contexte accidentel allégué et rechercher d’autres signes de carences ou de violences.

Les explications apportées par l’enfant et/ou l’entourage doivent être concordantes, constantes dans le temps et en fonction des interlocuteurs et compatibles avec les lésions observées. Pour mémoire, les agressions sexuelles sont des situations fréquentes qui ne génèrent qu’exceptionnellement des lésions d’allure traumatique.

(2) Penser aux dermatoses périnéales graves

L’hémangiome infantile (HI) segmentaire pose plusieurs problèmes (Figure 1). Le diagnostic est souvent retardé ou difficile du fait du caractère volontiers maculeux, télangiectasique ou livédoïde initial. On retrouve une association à des malformations urinaires, anogénitales ou médullaires, dans le cadre du syndrome SACRAL/PELVIS/LUMBAR, nécessitant une échographie des voies urinaires et une imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire, même en cas d’échographie médullaire normale. Le risque repose sur la survenue d’ulcérations douloureuses et délabrantes, portes d’entrée infectieuses potentielles, nécessitant un traitement par propranolol per os

L’atteinte dermatologique de la maladie de Crohn (MC) n’est pas rare (20 % des cas). Des localisations granulomateuses génitales mais surtout anopérinéales peuvent même précéder les signes digestifs. Toute lésion végétante pseudo-tumorale, fissure ou ulcération creusante périnéale, chronique ou récidivante, doit y faire penser (Figure 2). Le caractère latéral et peu douloureux de ces lésions est évocateur. Un abcès se compliquant de fistules anales, périnéales ou rectovaginales ou un oedème labial induré, douloureux, souvent asymétrique, ou scrotal et/ou pénien orientent également fortement vers le diagnostic de MC périnéale.

[[{"fid":"605","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"6"}}]]
Figure 1. Hémangiome infantile segmentaire ulcéré du pli interfessier.

[[{"fid":"606","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"6"}}]]
Figure 2. Lésion végétante pseudo-tumorale, fissure ou ulcération creusante périnéale

L’ecthyma gangréneux (EG), dermohypodermite bactérienne (Pseudomonas aeruginosa dans ¾ des cas), est une urgence thérapeutique. Les premiers signes sont une macule ou une papule érythémato-purpurique évoluant vers une bulle hémorragique, laissant place à des ulcérations nécrotiques entourées d’un halo inflammatoire induré avec adénopathies satellites. Les plis et le siège, zones humides de macération, sont des zones de prédilection. Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie (ceftazidime ± aminoside). Un retard de traitement peut aboutir à un sepsis secondaire et au décès (15 % des cas). Une immunodépression sous-jacente est à rechercher systématiquement.

Compte tenu de la multiplicité des causes (voir arbre), seules les plus importantes et/ou les plus méconnues seront développées ci-dessous.

En l’absence d’autres lésions dermatologiques, l’orientation étiologique est fonction de la topographie de l’atteinte périnéale

(3) Atteinte du siège

En cas d’atteinte initiale des zones convexes, il faut évoquer les dermites par irritation du siège. Elles sont liées à la macération des couches souillées (couches lavables moins absorbantes en particulier) et peuvent être aggravées par un nettoyage du siège insuffisant ou l’utilisation de produits de soins irritants (produits sans rinçage). La plus commune est l’érythème en W (Figure 3). Les formes papulo-érosives (anciennement appelées « de Sevestre et Jaquet ») ± vésiculo-pustuleuses (« de Parrot »), voire nodulaires (granulomes glutéaux infantiles, potentiellement favorisés par les dermocorticoïdes fluorés), appartiennent au même spectre. Des règles hygiéniques simples (lavage avec un détergent doux « savon sans savon », rinçage à l’eau tiède et séchage soigneux), l’application éventuelle d’une crème protectrice (idéalement avec du cuivre et du zinc) ou de liniment oléocalcaire, la suppression des facteurs irritants et l’augmentation de la fréquence de changement des couches sont généralement suffisantes.

[[{"fid":"607","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"6"}}]]
Figure 3. Dermite de macération/irritative « en W ».

En cas d’atteinte initiale des plis, il faut évoquer une candidose du siège. L’intertrigo rouge vif luisant, parfois fissuré, parfois recouvert d’un enduit blanchâtre s’étend ensuite en périphérie avec de petites pustules. Le traitement repose sur la lutte contre la macération et les antifongiques locaux, ou oraux en cas de mycose buccale associée.

En cas d’atteinte diffuse du siège, il faut évoquer un psoriasis (Figure 4) ou une dermatite séborrhéique du siège. Un eczéma atopique ou de contact peut aussi se voir. L’eczéma de contact débute sur le site où l’allergène a été appliqué, puis s’étend. Le traitement de ces dermatoses inflammatoires repose sur les dermocorticoïdes en cure courte et le changement de marque de couches ou de lingettes en cas de suspicion d’eczéma de contact.

[[{"fid":"608","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"6"}}]]
Figure 4. Psoriasis des langes, bien limité, vernissé, peu squameux.

Dans un contexte de prise médicamenteuse ou après exposition au mercure, on évoquera l’exanthème flexural symétrique lié au médicament (SDRIFE), plus connu sous le nom de « syndrome Babouin », devant la localisation de l’érythème bien limité et symétrique de la région fessière/périanale ou un érythème en V de la région inguinale ou périgénitale avec atteinte d’au moins un autre grand pli.

Enfin, beaucoup de dermatoses ubiquitaires peuvent avoir une localisation périnéale (mastocytome, larva migrans, etc.).

(4) Atteinte vulvaire

Les vulvovaginites chez la fillette sont fréquentes, dues à des germes locaux, et rapidement régressives avec de simples conseils d’hygiène. En cas de persistance, il faudra proposer un prélèvement et penser à un corps étranger.

Le lichen scléreux (LS) est souvent de diagnostic retardé, car les premiers signes, tels qu’un prurit vulvaire ou une constipation réflexe liée à des fissures anales, sont aspécifiques. L’examen clinique recherche une muqueuse hypochromique, englobant la région vulvaire et périanale sous la forme d’un 8 ou d’un sablier, avec parfois des hémorragies sous-épithéliales en nappe ou des fissures traduisant l’atrophie cutanée. Le traitement par dermocorticoïdes sera prolongé pendant plusieurs mois avec décroissance progressive pour éviter les récidives, principales complications du LS vulvaire et/ou anal.

Les ulcérations vulvaires peuvent être infectieuses (principalement Herpes Simplex Virus [HSV]) mais aussi inflammatoires. Des ulcérations chroniques doivent faire discuter une maladie de Crohn, qui peut précéder de plusieurs années l’atteinte digestive. Une aphtose bipolaire devra faire évoquer une maladie de Behçet. L’ulcère aigu de la vulve (ou maladie de Lipschütz) correspond à des ulcérations vulvaires, idiopathiques, profondes, très douloureuses, apparaissant dans un contexte fébrile chez des jeunes filles prépubères ; il faudra rassurer les parents, la guérison est spontanée en 1 à 4 semaines sans séquelles ni récidives. La pose d’une sonde vésicale est souvent nécessaire du fait de la douleur, pour accompagner la cicatrisation.

(5) Atteinte du pénis et scrotum

Le LS localisé au gland peut atteindre le sillon balano-préputial et se présenter sous la forme d’un phimosis.

L’oedème aigu idiopathique du scrotum est un oedème inflammatoire scrotal transitoire, chez un garçon en parfait état général, avec un testicule normal en situation intra-scrotale. L’échographie-Doppler est parfois utile et permet d’éviter des explorations chirurgicales inutiles à la recherche d’une torsion testiculaire.

Les papules péniennes perlées (petites élevures situées sur la couronne du gland) et les grains de Fordyce (glandes sébacées situées sur la face interne du prépuce, et souvent près du frein de la verge), tous deux asymptomatiques, sont de simples particularités anatomiques.

(6) Atteinte du pénis et scrotum

En cas d’érythème périanal douloureux et/ou prurigineux, rouge vif, à limite nette, on évoquera une anite streptococcique Figure 5). La fièvre peut être discrète. La constipation est fréun quente, ainsi que des microfissures périanales. Le test de diagnostic rapide (TDR) streptococcique peut aider au diagnostic, surtout dans la forme fruste de diagnostic souvent retardé. L’antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique sera prolongée pendant 2 ou 3 semaines. Lorsque le prurit est au premier plan, des lésions irritatives secondaires feront évoquer une oxyurose.

[[{"fid":"609","view_mode":"preview","fields":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false},"link_text":false,"type":"media","field_deltas":{"6":{"format":"preview","field_file_title[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][value]":"","field_els_file_description[fr][0][format]":"els_basic","field_file_copyright_note[fr][0][value]":"","field_file_image_alt_text[fr][0][value]":false,"field_file_image_title_text[fr][0][value]":false}},"attributes":{"class":"media-element file-preview","data-delta":"6"}}]]
Figure 5. Anite streptococcique.

(7) En présence d’autres lésions dermatologiques associées à ces lésions périnéales, plusieurs diagnostics sont évoqués en fonction du contexte

L’acrodermatite entéropathique, maladie génétique rare, autosomique récessive, conduisant à un déficit sévère en zinc, est à évoquer devant une dermatose érythématosquameuse périnéale, acrale et péri-orificielle du visage, d’extension progressive chez un nourrisson, après sevrage du lait maternel riche en zinc. Une alopécie, une diarrhée et un retard de croissance staturo-pondérale sont souvent associés et à rechercher. Une carence acquise et transitoire en période néonatale (surtout si grande prématurité) peut également être responsable d’éruption acrodermatitis enteropathica-like. La régression spectaculaire lors de la supplémentation en zinc est un bon test diagnostique.

Les verrues anogénitales ou condylomes de l’enfant sont facilement reconnaissables. Le diagnostic est clinique. Une biopsie à la recherche d’une confirmation histologique ou d’un typage viral n’est pas nécessaire. La principale problématique est celle de l’origine de la transmission du papillomavirus humain (HPV). Elle est souvent materno-foetale chez le nourrisson ou par autoou hétéro-contamination, justifiant la recherche de pathologies à HPV (verrues, condylomes, etc.) chez l’enfant et ses proches. Compte tenu de la possibilité de transmission par contact sexuel, des violences sexuelles doivent être évoquées et une consultation en protection de l’enfance sera proposée au moindre doute, a fortiori en l’absence de portage intrafamilial ou après l’âge de 5 ans. Les transmissions par contact sexuel sont d’autant plus fréquentes que l’enfant est âgé. L’évolution est spontanément favorable dans la majorité des cas. Un traitement médical immunomodulateur par imiquimod (hors autorisation de mise sur le marché [AMM] chez l’enfant) peut être proposé dans les formes persistantes ou symptomatiques. L’indication de traitements destructeurs en particulier électrocoagulation ou laser doit être réfléchie au cas par cas compte tenu du caractère invasif, très douloureux et de la possibilité d’une exérèse incomplète des lésions. Dans tous les cas, elle sera posée devant une absence de régression après un temps long d’évolution.

Des molluscum contagiosum peuvent aussi se voir dans cette localisation.

D’autres maladies peuvent être également évoquées en fonction du contexte : maladie de Kawasaki (décollement du siège à partir de J5), syndrome pieds-mains-bouche (avec des lésions vésiculeuses également périnéales), gale (surtout si prurit insomniant et familial).

Conclusion

Les dermites du siège sont le plus souvent d’origine irritative. Une cause infectieuse, inflammatoire ou une maladie systémique sous-jacente devra toujours être évoquée en cas de tableau atypique, d’autre point d’appel ou de persistance après des soins locaux bien conduits. Les soins d’hygiène restent la pierre angulaire de la prise en charge.

Liens d’intérêts

S. Mallet et C. Rey-Salmon déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

B. Tisseron et M. Bellaïche n’ont pas déclaré leurs conflits d’intérêts.

Cet article fait partie du supplément Pas à Pas 2021 réalisé avec le soutien institutionnel de Procter & Gamble et Sanofi Pasteur.

Prurit de l’enfant

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

E. Bourrat1, J. Tencer2

1Service de Pédiatrie générale, Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75935 Paris Cedex 19
2Service de Neurologie, Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75935 Paris Cedex 19
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : emmanuelle.bourrat@rdb.aphp.fr (E. Bourrat)
 

[[{"fid":"385","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_title[und][0][value]":"","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false,"field_file_copyright_note[und][0][value]":"http://pap-pediatrie.com/","field_els_category[und]":"_none","field_els_tags[und]":"","field_els_admin_tags[und]":""},"type":"media","field_deltas":{"2":{"format":"full","field_file_title[und][0][value]":"","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false,"field_file_copyright_note[und][0][value]":"http://pap-pediatrie.com/","field_els_category[und]":"_none","field_els_tags[und]":"","field_els_admin_tags[und]":""}},"link_text":false,"attributes":{"height":"721","width":"1131","class":"media-element file-full","data-delta":"2"}}]]

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre diagnostique – Commentaires

La sensation de prurit existe à tout âge, en particulier chez le jeune nourrisson chez qui elle se traduit par une agitation, des mouvements de frottement quand l’enfant est sur le dos, des difficultés de sommeil. L’exploration d’un prurit passe obligatoirement par l’identification de la lésion élémentaire (absente, présente spécifique, présente non spécifique = lésions de grattage) et l’analyse de la topographie (diffuse ou localisée).

(1) Le nickel, bien qu’interdit par la CEE dans tous les objets en contact avec la peau ou les muqueuses, reste une cause fréquente d’eczéma de contact : boucles d’oreille sur les lobes, bouton du pantalon sur le ventre et téléphone portable sur la joue.

(2) Tout prurit du cuir chevelu et/ou de la nuque doit faire rechercher minutieusement des lentes vivantes : grises, globuleuses, à moins de 1 cm du cuir chevelu, elles sont parfois peu nombreuses mais toujours plus faciles à trouver que les poux.

(3) Le prurigo vaccinal est une entité qui doit être connue des pédiatres car il est non rare, le diagnostic clinique est très facile avec une sémiologie et une topographie stéréotypée : il traduit probablement une allergie à l’aluminium (patch test positif), survient chez le NRS précocement après le début du programme vaccinal sous forme d’un placard fixe, prurigineux (toujours), excorié (souvent) et pileux (très évocateur). Le traitement symptomatique (dermocorticoïde, tacrolimus topique) est peu efficace mais l’évolution est toujours spontanément favorable avec l’âge et il n’y a pas de contre-indication à la poursuite du calendrier vaccinal.

(4) Il s’agit d’une impasse parasitaire (ténia du chien) durant laquelle la larve, ne pouvant réaliser son cycle habituel, erre dans la peau autour du point de pénétration avant de mourir en quelques semaines. Durant un séjour en pays tropical, le plus souvent après la fréquentation de plages souillées par des déjections animales, apparaît avec un délai d’incubation très variable un sillon sous-cutané serpigineux, progressant de plusieurs centimètres par jour, qui correspond au déplacement de la larve à partir de son lieu de pénétration sous-cutané : fesses, pieds, dos.

(5) Le lichen scléro-atrophique vulvaire est une pathologie non rare de la fille prépubère. Le prurit vulvaire est constant, à l’origine de lésions de grattage (purpura, ulcérations…) qui peuvent orienter à tort vers une maltraitance sexuelle. La confirmation clinique, parfois histologique, ainsi qu’une prise en charge au long cours doivent être confiées au dermatologue.

(6) L’oxyurose est une cause fréquente de prurit anal +/– vulvaire, à recrudescence nocturne, familial ; le diagnostic est souvent cliniquement évident (peu ou pas de signes cutanéo-muqueux, parasites visibles), en cas de doute, un scotch test peut être proposé.

(7) La première cause de prurit récidivant chez l’enfant est la dermatite atopique et ses équivalents (xérose, ichtyose vulgaire, poussée d’eczéma, eczéma prurigo). Les émollients ne sont pas antiprurigineux, c’est particulièrement vrai dans la dermatite atopique : ils améliorent l’inconfort lié à la xérose mais n’ont aucune efficacité sur le prurit lié à la poussée inflammatoire d’eczéma dont le seul traitement est un anti-inflammatoire topique : un enfant atopique qui se gratte doit être traité par dermocorticoïde en première intention. Les antihistaminiques ne sont efficaces que dans le prurit en rapport avec une histamino-libération excessive et donc presque exclusivement dans l’urticaire. Ils ne sont pas efficaces dans les autres causes de prurit (en particulier chez l’atopique : cf. conférence de consensus) et n’ont d’ailleurs pas d’AMM hors indication urticaire.

(8) Devant un prurit sans lésions cutanées typiques de gale, il n’est pas recommandé de faire un traitement antiscabieux d’épreuve qui est :

  • contraignant : tous les membres de la famille, y compris les sujets asymptomatiques vivant sous le même toit doivent être traités à J1 et J8 parallèlement aux mesures de désinfection ;

  • irritant : avec aggravation du prurit si celui-ci n’est pas en rapport avec une scabiose.

En cas de doute sur une gale, examiner les parents et la fratrie (ne pas se contenter d’un interrogatoire souvent non contributif).

Si doute persistant, deux possibilités :

  • examen dermoscopique pour visualiser les sarcoptes (par un dermatologue) ou prélèvement parasitologique dans un laboratoire de référence ;

  • attente de l’installation des signes spécifiques ou du prurit familial : la gale classique (non hyperkératosique) n’est jamais une urgence pédiatrique !

Attention aux formes dissociées ou localisées chez le nourrisson : nodules du haut du dos, croûtes sur le visage et le cuir chevelu, lésions eczématiformes du tronc, pseudo-dyshidrose (vésicules) des mains et des pieds.

(9) Causes hématologiques de prurit sine materia :

  • malignes : lymphome hodgkinien et non hodgkinien, prurit nocturne débutant aux jambes ;

  • bénignes : carence en fer.

(10) Causes hépatiques de prurit sine materia : localisation palmo-plantaire évocatrice. Le prurit est plus souvent associé à la cholestase, parfois anictérique (intérêt du dosage des acides biliaires totaux), qu’à la cytolyse. Ce prurit peut être extrêmement invalidant dans certaines pathologies congénitales : syndrome d’Alagille, cholestase intra-hépatique progressive familiale.

(11) Causes néphrologiques de prurit sine materia : insuffisance rénale terminale, hémodialysé chronique ; il s’agit de prurits multifactoriels souvent très difficiles à contrôler.

(12) Causes endocrinologiques de prurit sine materia : le prurit est une complication souvent tardive du diabète insulino-dépendant ou de l’hypothyroïdie, il est par contre parfois révélateur d’une hyperthyroïdie.

(13) Dans un contexte épidémiologique concordant, un prurit isolé (urticaire inconstante) peut faire évoquer une des parasitoses suivantes : helminthiase intestinale, trichinose, onchocercose, loase, trypanosomiase africaine, hydatidose fissuraire ou bilharziose en phase d’infestation. L’hyperéosinophilie, surtout si > 1 000 éléments/mm3, est un argument en faveur d’une parasitose mais elle existe aussi chez l’atopique et en cas de prurit chronique quelle que soit sa cause (valeur alors souvent < 1 000 éléments/mm3).

(14) Le prurit psychogène est exceptionnel (voire inexistant) chez l’enfant. Le prurit médicamenteux ou iatrogène est beaucoup plus rare chez l’enfant que chez l’adulte, il est décrit essentiellement avec les opiacés.

En cas de prurit sine materia, il faut faire l’ensemble du bilan paraclinique et, si négatif, suivre l’enfant régulièrement et refaire le bilan au moindre doute.

La biopsie cutanée sur un prurit avec des lésions dermatologiques non spécifiques peut se discuter dans de très rares cas.

(15) Dermatite herpétiforme (lésions excoriées des convexités des coudes, genoux et fesses avec ou sans signes digestifs ou généraux en rapport avec une maladie cœliaque).

(16) Mastocytose cutanée dans sa forme diffuse sans lésion apparente qui peut être à l’origine d’épisodes de flush et de prurit paroxystiques.

(17) Un prurit chronique persistant, avec lésions souvent peu spécifiques (prurigo, xérose, folliculite, lésions de grattage), n’est pas rare au cours d’une infection par le VIH.

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.

Catégorie:

Réaction cutanée chez un enfant qui prend un médicament

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

S. Mallet

Service de dermatologie, hôpital Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
Correspondance - Adresse e-mail : stephanie.mallet@ap-hm.fr

 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) La survenue d’une urticaire pose toujours le problème de son origine : prise médicamenteuse (< 10 %) ou pathologie ayant ­nécessité cette prise ? La plupart des urticaires médicamenteuses (> 90 %) ne sont pas liées à une réaction allergique vraie, mais à un mécanisme pharmacologique non allergique par histamino-libération non spécifique. Dans ces cas, le bilan allergologique est inutile et une réintroduction sous couvert d’AH1 peut être proposée.

(2) L’érythème maculo-papuleux viral est difficile à distinguer d’une toxidermie :

  • Le polymorphisme de l’éruption (macules isolées morbiliformes, avec nappes scarlatinifomes et purpura pétéchial sur les membres), le prurit, l’absence d’énanthème et de fièvre, sont des arguments cliniques en faveur d’une toxidermie ;

  • le contage, le syndrome infectieux, l’énanthème et le mono­morphisme de l’exanthème sont en faveur d’une maladie infectieuse (virale ou toxinique).

(3) Signes de gravité devant un exanthème maculo-papuleux (tableau I) :

(4) La définition de l’érythème polymorphe est clinique :

  • éruption en « cocardes » ou « cibles » (3 zones concentriques avec un centre inconstamment bulleux) ;

  • distribution acrale (coudes, genoux, mains, pieds, visage) ;

  • fréquence des lésions érosives muqueuses (définissant l’éry­thème polymorphe majeur) ;

  • fréquence des récidives.

La cause est souvent infectieuse (HSV, Mycoplasma pneumoniae), une cause médicamenteuse doit être également recherchée.

(5) Chez l’enfant, l’exanthème maculo-papuleux médicamenteux pose le problème particulier du diagnostic différentiel avec une éruption virale, et avec une intolérance transitoire à un médicament au décours d’une infection virale. C’est souvent le cas des éruptions observées chez l’enfant après la prise d’anti­biotiques ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens au ­décours d’une infection de la sphère ORL. L’exemple le plus connu étant le rash après la prise d’ampicilline dans la mononucléose infectieuse.

(6) Principaux types cliniques de toxidermie et principaux médicaments inducteurs (tableau II).

Liens d'intérêts

Aucun

[[{"fid":"24","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"3":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"570","width":"598","class":"media-element file-full","data-delta":"3"}}]]

[[{"fid":"25","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"4":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"680","width":"1841","class":"media-element file-full","data-delta":"4"}}]]

Taches vasculaires du nouveau-né

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

A. Maruani*, P. Machet

Service de dermatologie, unité de dermatologie pédiatrique, CHRU de Tours, université François-Rabelais de Tours, avenue de la République, 37044 Tours Cedex 9, France
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : annabel.maruani@univ-tours.fr (A. Maruani)

 

Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Face à un nouveau-né ayant une tache d’allure vasculaire – rosée, rouge ou violacée – il est important de ne pas porter de diagnostic hâtif et de revoir l’enfant à 15-30 jours de vie. La peau du nouveau-né étant érythrosique, un examen cutané un peu plus tardif permet de préciser le diagnostic. Ainsi, les taches ecchymotiques liées aux traumatismes de l’accouchement régressent après une quinzaine de jours ; les nævus congénitaux peuvent se présenter initialement comme des taches rosées, puis devenir bruns quelques jours/semaines plus tard ; les hémangiomes infantiles (HI) sont généralement non visibles à la naissance ou constituent de petites taches rouges/rosées, et prennent secondairement du relief et une couleur rouge luisante. Certaines lésions sont toutefois bien visibles dès la naissance, comme les hémangiomes congénitaux. Parmi eux, les NICH (Non Involutive Congenital Hemangioma) se présentent comme des taches angiomateuses, plus ou moins planes, cernées d’un halo de vasoconstriction ; ils ne nécessitent souvent pas de traitement. De même, les angiomes en touffes peuvent se présenter comme des taches plus ou moins infiltrées, de couleur marron à violacée ; ils imposent une surveillance plaquettaire régulière dans les premières semaines de vie du fait du risque de phénomène de Kasabach-Merritt.

Les trois grands groupes de lésions vasculaires néonatales sont les hémangiomes infantiles, les autres tumeurs vascularisées (qui nécessitent parfois une biopsie cutanée pour confirmation diagnostique) et les malformations vasculaires : lymphatiques (masse rénitente pour les macrokystiques, vésicules translucides ou sanguinolentes pour les microkystiques), veineuses (masses bleutées), artério-veineuses (masses battantes parfois sous un faux angiome plan).

(2) Certains angiomes plans, congénitaux ou apparaissant dans la petite enfance sont chauds, pulsatiles, voire douloureux. Il s’agit de « faux angiomes plans », partie visible d’une fistule ou d’une malformation artério-veineuse sous-jacente, qui doit être mise en évidence par imagerie (écho-doppler de dépistage, angio-IRM de confirmation). Ils peuvent alors s’intégrer à un syndrome complexe (syndromes « angiomes plans – malformations artério-veineuses », Parkes-Weber, Bonnet-Dechaume-Blanc, autre).

(3) Un HI très étendu peut être responsable d’une gêne esthétique importante, dans la petite enfance, ou ultérieurement en laissant une vaste plage séquellaire télangiectasique. Un traitement par propranolol peut limiter la prolifération de l’HI et les séquelles, et peut être proposé en cas d’HI étendu du visage, d’un membre ou de la région mammaire chez la fillette.

(4) Les formes complexes d’HI requièrent généralement un traitement par propranolol. Parmi elles, l’hémangiomatose néonatale diffuse comprend de multiples HI de moins de 5 mm de diamètre, et parfois des HI muqueux et viscéraux, en particulier hépatiques. Il convient de rechercher des HI hépatiques par échographie-Doppler, avec une mesure du débit artériel hépatique, un hyperdébit pouvant se compliquer de défaillance cardiaque. Les autres formes complexes englobent le syndrome PHACE (S) (Posterior fossa malformations, Hemangiomas, Arterial malformations, Coarctation of the aorta/Cardiac defects, Eye abnormalities, and Sternal defects), auquel il faut penser face à tout HI étendu systématisé fronto-palpébral, et demander une échocardiographie et un examen ophtalmologique, au minimum. Un HI systématisé de localisation sacrée, lombaire ou à la racine d’un membre inférieur doit faire rechercher par échographie et/ou IRM, des malformations médullaires, vésico-génitales et ano-génitales associées, car il peut être associé à un syndrome SACRAL (Spinal dysraphism, Anogenital anomalies, Cutaneous anomalies, Renal and urologic anomalies, associated with Angioma of Lumbosacral localization), PELVIS ou LUMBAR, ces trois acronymes décrivant une entité similaire.

(5) Ci-dessous, un schéma de la segmentation du visage (1 : territoire cutané de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V), 2 : territoire cutané de la branche maxillaire du nerf V, 3 : territoire cutané de la branche mandibulaire du nerf V, 4 : zone médiofrontale).

(6) Les angiomes plans médiofrontaux en V peuvent être familiaux, ne s’associent classiquement pas à des troubles neurologiques, et régressent partiellement ou totalement.

(7) Le propranolol doit être initié après avoir écarté les contre-indications (bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire), à la dose de 1 à 3, plus rarement 4 mg/kg/j, en 2 prises. Il est cours d’obtention d’AMM dans cette indication. Le propranolol utilisé par voie topique est à l’étude pour certains HI superficiels.

(8) La présence d’un angiome plan systématisé du visage avec atteinte du territoire V1 impose de rechercher un syndrome de Sturge-Weber, par un examen ophtalmologique (à la recherche de glaucome par angiomatose choroïdienne surtout), et neurologique (EEG pour dépister des convulsions, qui sont précoces, et IRM cérébrale vers l’âge de 3-9 mois de vie, pour visualiser un éventuel angiome leptoméningé). Un examen ophtalmologique seul est recommandé en cas d’atteinte du V2 sans V1, des cas avec glaucome ayant été rapportés.

(9) La surveillance d’un angiome plan de membre inférieur doit se concentrer sur la recherche, clinique et par imagerie, d’un syndrome de Klippel-Trenaunay : recherche de dilatations/anomalies veineuses du membre (par écho-Doppler), et d’inégalité de longueur et/ou de largeur de membres inférieurs (mesures au mètre ruban et radiomensuration). Ces anomalies ne sont pas forcément présentes dès la naissance. Contrairement aux angiomes plans du visage, ceux des membres causent très inconstamment une gêne esthétique ; il est donc raisonnable d’attendre que l’enfant soit en âge de donner son avis pour débuter les séances de laser à colorant pulsé, évitant ainsi l’anesthésie générale.

Liens d'intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

Catégorie:

Urticaire chronique chez l'enfant

[[{"fid":"6","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false},"type":"media","field_deltas":{"1":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":false,"field_file_image_title_text[und][0][value]":false}},"link_text":false,"attributes":{"height":"36","width":"43","style":"height: 25px; width: 30px; float: left;","class":"media-element file-full","data-delta":"1"}}]] Imprimer le PDF

 

F. Rancé

Allergologie-Pneumologie, Pôle Médico-Chirurgical de Pédiatrie, Hôpital des Enfants, 330 avenue de Grande Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France
Correspondance - Adresse e-mail : rance.f@chu-toulouse.fr (F. Rancé)
 
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

 

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Définition urticaire
L’urticaire, nom féminin dérivé du latin urtica signifiant ortie, se caractérise par l’apparition rapide de papules et d’angio-œdème. Les papules sont mobiles, fugaces et prurigineuses. L’angio-œdème, est une urticaire sous cutanée ; il a une résolution plus lente que les papules. Chez l’enfant, l’urticaire est parfois atypique avec un angio-œdème des extrémités et/ou de la face dans la moitié des cas, un aspect hémorragique, en cocarde.

L’urticaire chronique est définie par la persistance de l’éruption au-delà de 6 semaines d’évolution (sur un mode permanent ou récidivant). Chez l’enfant, l’urticaire est le plus souvent aiguë, parfois récidivante et rarement chronique. Les causes alimentaires et médicamenteuses sont fréquemment à l’origine des urticaires récidivantes.

Diagnostic
L’interrogatoire et l’examen clinique sont des éléments importants du diagnostic d’une urticaire chronique. L’interrogatoire standardisé doit inclure les items décrits dans le tableau I.
L’urticaire chronique, en particulier de l’enfant, doit être différenciée de l’érythème polymorphe, la mastocytose et de la phemphigoïde au stade prébulleux. Si nécessaire, la biopsie cutanée permet de redresser le diagnostic.

(2) (Voir tableau ci-dessous)

 

Tableau I. Le questionnaire standardisé d’une urticaire chronique.

  • Depuis combien de temps ?

  • Fréquence et durée des papules

  • Variation diurne ?

  • Taille, distribution, forme des papules

  • Association avec angio-œdème ?

  • Signes subjectifs associés (douleur, grattage)

  • Antécédents familiaux (atopie, urticaire)

  • Antécédents personnels (allergie, infections, maladie générale ou autres causes)

  • Traitements en cours (Anti-inflammatoires non stéroïdiens, immunothérapie spécifique, hormonal, laxatifs, oculaires)

  • Alimentation habituelle

  • Loisirs

  • Relation avec les périodes de repos (week-ends, vacances ou voyage à l’étranger)

  • Implants chirurgicaux ?

  • Réactions aux piqûres d’insectes

  • Réponse au traitement déjà proposé

  • Stress

  • Altération de la qualité de vie en relation avec l’urticaire


(9) Examens complémentaires
D’après le consensus publié en 2003, une urticaire chronique isolée ne justifie pas d’investigations complémentaires. Une exploration est indiquée après échec d’un traitement anti-histaminique conduit pendant 4 à 8 semaines.

Les principales étiologies d’une urticaire chronique non isolée.

(3) Les urticaires physiques correspondent principalement à une urticaire cholinergique (urticaire réflexe à la chaleur), plus rarement un dermographisme (éruption sur les zones de frottement), ou une urticaire au froid. Il existe des cas ponctuels d’urticaire retardée à la pression (éruption retardée sur les zones de pression) et d’urticaire solaire. Chaque forme d’urticaire physique est authentifiée par des tests adaptés.

(4) Les urticaires de contact chroniques provoquées par un allergène de l’environnement sont rares (le latex est le plus fréquent).

(5) Les urticaires syndromiques sont caractérisées par des lésions de vascularite urticarienne fixes et une symptomatologie associée (maladie de Still, syndrome CINCA syndrome, syndrome hyper-IgD). La présence d’antécédents familiaux oriente vers l’exceptionnel syndrome de Muckle et Wells.

(6) Les urticaires infectieuses sont controversées (toxocarose, Helicobacter pylori, foyers infectieux ORL ou dentaires). Elles ne relèvent pas d’explorations systématiques.

(7) Les urticaires alimentaires sont surtout des urticaires récidivantes. Il peut s’agir des additifs, de contaminants alimentaires (nickel), des amines biogènes (histamine, tyramine) ou d’une authentique allergie alimentaire.

(8) Les urticaires systémiques sont très rares avec quelques cas de vascularite urticarienne et d’urticaire avec manifestations auto-immunes rapportés chez l’enfant.

Finalement, la fréquence des urticaires idiopathiques varie entre 8 et 79 % selon les études publiées.