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Comment raisonner devant une masse cervicale chez l’enfant ?

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A. Geoffray1,*, C. Maschi2, S. Bailleux2

1Service d’imagerie pédiatrique, CHU-Lenval, hôpitaux pédiatriques de Nice, 57, avenue Californie, 06200 Nice, France
2Service d’ORL pédiatrique, CHU-Lenval, hôpitaux pédiatriques de Nice, 57, avenue Californie, 06200 Nice, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : a.geoffray@lenval.com (A. Geoffray)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

Le diagnostic étiologique d’une masse cervicale chez l’enfant est en règle générale suspecté sur les données de l’examen clinique. L’âge de l’enfant (nourrisson ou enfant), le siège de la masse (médian, latéral ou parotidien) sont des éléments importants d’orientation.

L’échographie, examen de réalisation facile, non irradiant et ne nécessitant pas de sédation vient en complément, elle précise la situation anatomique, différencie les lésions transsonores kystiques des lésions échogènes solides. Le Doppler permet d’analyser la vascularisation, élément complémentaire dans l’orientation étiologique.

(1) Chez le nourrisson, une masse régulière médiane, ferme à la palpation, suggère un kyste du tractus thyréoglosse (KTT), l’échographie le confirme en montrant une structure ovalaire médiane ou juste paramédiane, entre la base de la langue et l’isthme thyroïdien, dont le contenu est liquidien. Son rôle, outre confirmer le diagnostic, est de visualiser la thyroïde. Il ne faut pas en effet confondre un KTT avec une thyroïde ectopique dont l’exérèse aurait des conséquences graves. Le diagnostic différentiel du KTT est le kyste dermoïde ou épidermoïde, souvent posé à l’analyse histologique, l’échographie n’étant pas spécifique.

(2) Une masse latérale kystique évoque une anomalie des arcs branchiaux, plus souvent le 2e, parfois le 1er arc (lésion intra-parotidienne) ou le 4e arc, lésion alors située à gauche, diagnostic souvent fait au cours d’un épisode de surinfection favorisé par l’existence d’une fistule avec le fond du sinus piriforme, qu’il faut rechercher en endoscopie. Le traitement de ces kystes est l’exérèse chirurgicale. Il peut s’agir également d’un lymphangiome kystique, masse souvent plus volumineuse, moins bien circonscrite, d’évolution parfois fluctuante. L’échographie montre le caractère liquidien, polylobé, l’absence de vascularisation sauf au niveau des septas. Toutefois, il faut se méfier des formes pseudo-solides si le lymphangiome est micro-kystique, l’IRM est alors d’un bon apport montrant le caractère liquidien en hypersignal T2 et l’absence de prise de contraste. Le traitement est variable selon la lésion : exérèse chirurgicale ou sclérose par injection per-cutanée.

(3) Une masse solide suivant le trajet du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) chez un nourrisson fait suspecter un fibromatosis colli, hypertrophie musculaire d’étiologie incertaine, diagnostiquée rapidement après la naissance, à l’origine d’une attitude vicieuse en torticolis ; l’échographie n’est pas indispensable, elle confirme la situation intra-musculaire de la masse et permet de rassurer.

(4) Une masse souple cervicale latérale, parfois variable dans sa taille, doit faire penser à l’éventualité assez fréquente d’un thymus en situation ectopique. L’échographie est d’un bon apport, l’échostructure de la masse étant identique à celle du thymus médiastinal visualisé dans la région sus-sternale. Elle permet d’éviter le recours à d’autres examens, à une biopsie, voire à une exérèse chirurgicale, cette situation étant sans conséquence pathologique, ne nécessitant ni traitement ni surveillance.

(5) Chez le grand enfant, si la masse est latérale et solide, par ordre de fréquence il s’agit d’une adénopathie, situation fréquente, banale, le plus souvent d’origine infectieuse et qui ne requiert un recours à l’échographie que si l’on suspecte une complication type adénophlegmon. L’échographie contribue alors à l’évaluation locale, importance de la réaction inflammatoire, évolution vers l’abcédation sous forme d’une zone liquidienne intra-lésionnelle non vascularisée, nécessitant un drainage chirurgical. Concernant le diagnostic histologique, l’échographie n’a aucune spécificité, une adénopathie volumineuse, hypoéchogène, en dehors d’un contexte infectieux peut suggérer une hémopathie ; l’échographie permet alors de guider une ponction à l’aiguille fine pour analyse étiologique.

(6) Quand il ne s’agit pas d’une adénopathie, mais plutôt d’une masse extra-ganglionnaire, le Doppler couleur permet de différencier les masses fortement vascularisées évoquant une origine vasculaire des autres masses tumorales (7) dont les étiologies sont diverses, nécessitant un bilan plus approfondi et souvent une autre imagerie : IRM ou scanner. La présence de calcifications est un élément d’orientation vers un neuroblastome.

(8) La parotide : l’existence de ganglions intra-parotidiens est banale et sans signification particulière, on peut comme au niveau du cou voir des adénopathies évoluant vers l’abcédation.

Les masses intra-parotidiennes peuvent être de même étiologie que les masses cervicales sus-décrites : une masse liquidienne évoque un lymphangiome mais aussi un kyste du 1er arc, une masse solide vascularisée, une anomalie vasculaire type hémangiome. Une masse peu vascularisée fera suspecter une autre tumeur (bénigne ou maligne) nécessitant d’autres explorations (IRM) avant exérèse chirurgicale pour analyse histologique. Si l’échographie ne retrouve pas de masse mais une hypertrophie globale de la glande contenant de multiples petits nodules hypoéchogènes ou liquidiens, on évoque une parotidite chronique. Toute masse s’étendant au-delà de la parotide et invasive nécessite une autre exploration et notamment une IRM pour bilan précis d’extension avant biopsie.

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

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Dyspnée du nourrisson de moins de 3 mois

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M. Fayon

Pneumologie Pédiatrique, Hôpital Pellegrin-­Enfants, CHU de Bordeaux, place Amélie Raba-­Léon, 33076 Bordeaux Cedex, France ; Société Pédiatrique de Pneumologie et Allergologie
Correspondance - Adresse e-mail : michael.fayon@chu-bordeaux.fr
 
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

Le cheminement diagnostique d’une dyspnée chez le très jeune nourrisson est difficile, nécessitant une analyse globale de la situation.

(1) L’anamnèseincluant le période anténatale : antécédents familiaux, atopie, grossesse, terme, accouchement, détresse respiratoire néonatale, examens de dépistage, environnement – tabagisme in utero, saison, mode de découverte fortuite, ou présence de signes cliniques (toux, bruit anormal, cyanose, dyspnée, etc.), durée de la maladie.

(2) L’examen cliniquedoit permettre d’identifier le caractère obstructif (bruit anormal : stridor/cornage, sibilants, bradypnée, signes de lutte) ou non de la dyspnée. Une respiration bruyante lente et ample est évocatrice d’une atteinte extra-­thoracique, alors qu’une tachypnée superficielle est souvent présente lors d’une obstruction intrathoracique.

(3) En raison de la polypnée, > 40/min, l’analyse du temps de la dyspnée (inspiratoire, aux 2 temps, expiratoire), primordiale, est délicate, d’autant plus que des lésions différentes peuvent co-­exister. Sont également à rechercher : souffle cardiaque/bruit de galop, hépatomégalie (insuffisance cardiaque), pouls fémoraux, tolérance (tirage et signes de lutte/battement des ailes du nez/balancement thoraco-abdominal, cyanose, sueurs, état hémodynamique et neurologique), développement psychomoteur (tenue de tête à 3 mois), état septique, toux ou dyspnée lors de l’alimentation. Évaluer la position des structures médiastinales (bruits du cœur, trachée – qui peut être en position centrale, voire à droite, mais jamais à gauche). La mesure de la SaO2 (> 90 -­ 92 % selon les équipes) à l’aide d’un saturomètre adapté est préconisée.

Les étiologies sont extrêmement variées, avec une prédominance de pathologies infectieuses +++ (infection materno-­fœtale tardive, bronchiolite virale, micro-­organismes atypiques (C. trachomatis), malformatives, fonctionnelles et séquellaires. Une association étiologique doit toujours être recherchée, p.e. une bronchiolite sévère révélant une trachéomalacie, une bronchiolite traînante associée à des fausses routes, une pneumopathie révélant une éventration diaphragmatique. Avant l’âge de 3 mois, des sifflements récidivants ne doivent pas être assimilés à un asthme. Une laryngite virale dans les premières semaines de vie peut être d’origine herpétique.

(4) Lorsque le tableau pulmonaire n’est pas au premier plan, la dyspnée peut être en rapport avec une cause extra-­respiratoire.

Examens complémentaires : NFS (polyglobulie si hypoxie chronique), CRP, gaz du sang (acidose respiratoire compensée ?), ionogramme (une hypokaliémie, une hypocalcémie et/ou une hypophosphorémie peuvent induire une faiblesse musculaire, une déshydratation avec hyponatrémie et alcalose hypochlorémique évoque une mucoviscidose). Concernant l’imagerie, la radiographie thoracique reste l’examen de choix :

  • Médiastin en place :

    • Pathologie pulmonaire a priori médicale,

    • Dextrocardie ou situs inversus ;

  • Déplacement médiastinal et lésion compressive :

    • Médiastin déplacé du côté anormal :

  •   Rétraction : atélectasie,,

  •   Hypoplasie pulmonaire unilatérale,

    •  Médiastin dévié côté sain :

  •   Lésion compressive ?

    •   Claire :

      • Abdomen normal :

        • Clarté unique : pneumothorax, Kyste bronchogénique,emphysème lobaire congénital,

        • Clartés multiples : malformation adénomatoïdie kystique pulmonaire,*

      • Anomalies abdominales : hernie diaphragmatique congénitale,

    • Opaque :

      •  Lésions bulleuses : malformation adénomatoïdie kystique pulmonaire,

      •  Lésion unique : kyste bronchogénique, adénopathie

      •  Épanchement pleural : chylothorax, pleurésie, hémo­thorax.

L’échographie est utile en cas de suspicion de lésion médiastinale, pariétale, cardio-­vasculaires et/ou neurologique. L’indication de la tomodensitométrie thoracique (+ injection de produit de contraste) doit être réfléchie, en raison de l’anesthésie et du risque lié à l’irradiation. Elle permet d’apporter des renseignements sur l’ensemble de l’appareil respiratoire. Le test de la sueur est en général réalisé à partir de 4 kg, anomalies métaboliques (hyponatrémie) corrigées. L’indication de la nasofibroscopie, de réalisation aisée sans anesthésie, est facile, contrairement à la bronchoscopie et au lavage broncho-­alvéolaire.

Le recours à un avis hospitalier est conseillé chez les enfants de moins de 6 semaines.

Le traitement est avant tout étiologique. Une bi-­antibiothérapie intraveineuse (C3G et aminoside) est nécessaire en cas d’infection materno-­fœtale tardive, et l’amoxy-­clav paraît être un compromis en cas d’infection bactérienne communautaire (se méfier du S. aureus). Les bronchodilatateurs ont peu de place à cet âge, à discuter en cas de bronchiolite aigüe sévère (bêta2-­agonistes, adrénaline). Ils sont potentiellement délétères en cas de trachéo-­bronchomalacie. Les corticoïdes généraux sont utiles dans les angiomes sous-­glottiques (mais utiliser de préférence les bêta-­bloquants), et certaines formes de pneumopathies interstitielles. Ils sont à éviter chez les ex-­prématurés, non-­indiqués en cas de bronchiolite aiguë virale et contre-­indiqués en cas de laryngite herpétique.

Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

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Le bégaiement

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J. Uzé

Centre Référent des Troubles du Langage, Centre Hospitalier Henri Laborit, 370 avenue Jacques Cœur, BP 587, 86021 Poitiers cedex, France
Correspondance - Adresse e-mail : j.uze@ch-poitiers.
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Il s’agit d’une perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole (ne correspondant pas à l’âge du sujet), caractérisée par la survenue fréquente d’une ou de plusieurs des mani­festations suivantes : répétitions de sons et de syllabes, prolongations de sons, interjections, interruptions de mots (pauses dans le cours d’un mot), blocages audibles ou silencieux (pauses dans le cours du discours, comblées par autre chose ou laissées vacantes), circonlocutions (pour éviter les mots difficiles en leur substituant d’autres mots), répétitions de mots monosyllabiques entiers (ex. : « je-je-je-je le vois).

Enfin, la perturbation de la fluence de la parole interfère avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (DSM-IV).

(2) On parle de « fluence » dès que l’enfant peut émettre plusieurs mots à la suite, ce qui, lors des débuts du langage, entraîne habi­tuellement de nombreuses répétitions, d’où le terme (souvent jugé impropre) de « bégaiement primaire ou physiologique ». Le terme de dysfluence développementale normale de la petite enfance est vraisemblablement plus approprié.

(3) Le bégaiement commence en général entre 2 et 5 ans et se distingue des dysfluences normales par la fréquence des répétitions qui portent sur des parties de mots, syllabes ou phonèmes (les sons du langage), plutôt que sur des mots entiers ou des groupes de mots. La durée des symptômes est également un élément majeur du diagnostic.

Classiquement, on peut retenir comme déterminant un trouble durant depuis plus de 2 mois et marqué par l’intensité des répé­titions et des blocages avec perte du contact visuel durant l’échange.

(4) Spontanément, si 75 % des bégaiements évoluent vers une guérison spontanée, 25  % des enfants n’ont pas cette chance et 5 % de cette population présentera un bégaiement grave et 1 % restera bègue.

(5) Intervenir tôt auprès des parents sous forme d’une guidance parentale permet à une quasi totalité des enfants de cesser de bégayer durant ce jeune âge (2–3 ans) ; cette réversibilité possible décroît au fur et à mesure des années : à 4 ans 80 %, à 6 ans 50 %, et à 10 ans seulement 20 % des enfants s’arrêteront de bégayer.

  • Un enfant qui bégaie, c’est avant tout un enfant en pleine dynamique d’évolution du langage et qui investit la relation parlée…

  • Sécuriser et rassurer l’enfant : « t’as très envie de parler…mais ta bouche a du mal à aller aussi vite… ».

  • Parler lentement et simplement à l’enfant.

  • Baisser (temporairement) le niveau des exigences éducatives.

  • Baisser la pression du temps (ralentissement des activités, meilleur séquençage des échanges, prendre le temps d’écouter…).

  • Veiller à ses réactions quand l’enfant bégaie.

  • Éviter toute demande d’effort de parole (« redis moi ça sans bégayer… ») ou des situations de parole obligatoire.

  • Et ne pas ignorer le bégaiement de l’enfant par une attitude de fausse indifférence, mais au contraire lui proposer un mot qui accroche afin de relancer son discours, s’assurer que vous avez bien compris ce qu’il tentait de dire, bref, le tenir comme un véritable partenaire du dialogue, malgré son bégaiement.

(6) La pérennisation des troubles ou l’âge de l’enfant (après 6 ans) doit faire poser l’indication d’une prise en charge spécialisée en orthophonie. Enfin, il existe dans quelques centres hospitaliers des consultations spécialisées dans le bégaiement.

(7) Les remaniements pulsionnels, propres à cette période, empreinte, de plus, d’un désir d’autonomie et d’une recherche d’identification, mettent l’adolescent en situation d’équilibre instable pouvant, soit améliorer très sensiblement son bégaiement, soit au contraire l’aggraver durablement. Il faudra tenir compte de : « qui fait la demande » et éventuellement savoir dissocier le point de vue de l’adolescent de celui de ses parents, de l’histoire de ce bégaiement et des rééducations antérieures, de sa réactualisation conduisant à la démarche en cours, des fluctuations liées aux interlocuteurs ou aux situations (groupe des pairs, scolarité…). Dans certains cas, ce bégaiement peut conduire à des conduites d’échec et à des attitudes de repli ou d’agressivité.

(8) La prise en charge peut conjuguer une rééducation orthophonique spécialisée et d’autres thérapies, comportementales, relationnelles, psychologiques, la relaxation, le théâtre… Dans
tous les cas, on sera très prudent concernant la guidance ­parentale qui risque d’être vécue, par l’adolescent, comme une mainmise de ses parents sur lui-même.

(9) L’attitude du milieu socio-scolaire et de l’entourage doit avoir comme souci de rompre un éventuel isolement de l’adolescent, de lui permettre de déterminer comment l’aider au mieux et, bien sûr, d’éviter les situations difficiles comme lire un texte à haute voix ou faire un exposé oral et bien évidemment… les moqueries.

(10) Le recours à la vie associative doit être proposée du fait des informations, conseils et adresses qu’elle peut fournir aux ­familles. Elle peut contribuer à lutter contre un sentiment d’isolement, de marginalisation, d’impasse thérapeutique.

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Mon enfant n'entend pas

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G. Pierre, M. Mondain

Service d’ORL, Hôpital Gui de Chaulliac, 34295 Montpellier cedex 5, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : michel.mondain@free.fr
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

La plainte « mon enfant n’entend pas » est floue, et correspond à de nombreuses situations cliniques. Ce tableau n’est pas ­exhaustif et reprend les principales étiologies. Il sépare sur la partie gauche, la démarche diagnostique et étiologique face à une surdité ancienne ou progressive, et sur la droite, la démarche clinique face à une surdité d’apparition récente ou brutale. L’otite séreuse ou séro-muqueuse est la cause la plus fréquente de surdité de l’enfant.

Nous voudrions préciser plusieurs points.

(1) Il faut écouter les parents. Concernant les surdités sévères ou profondes bilatérales, l’âge au moment du diagnostic est supé­rieur de plusieurs mois à l’âge de la suspicion parentale de surdité,et le retard est souvent lié au médecin qui rassure les parents. Le ­pédiatre n’a pas tous les moyens pour éliminer une surdité, et tout enfant suspect de déficience auditive doit avoir une audio­métrie subjective et/ou objective si besoin. Il faut encore rappe­ler qu’il est possible de faire une audiométrie à tout âge. Un des « effets bénéfiques collatéraux » de la mise en place du dépistage néonatal de la surdité est d’éviter certains de ces écueils.

(2) Tout retard de langage ou de parole doit faire poser la question de la normalité de l’audition. Cette question doit être soulevée en cas de traumatisme de l’extrémité céphalique, de tympan anormal, y compris dans un contexte post-infectieux.

(3) En cas d’état chronique, c’est-à-dire face à une surdité stable ou progressive ou fluctuante, l’audiométrie permet de préciser le mécanisme de la surdité (surdité de transmission par atteinte de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne ; surdité de perception par atteinte le plus souvent de l’oreille interne, parfois des voies auditives) et le côté (uni ou bilatéral). Le PEA permet de confirmer le seuil auditif dans le domaine des fréquences explorées par les clicks des PEA (2 000-4 000 Hz) sur chaque oreille et d’amener des informations sur le mécanisme de la surdité (transmission, endocochléaire, rétrocochléaire) : cela a un intérêt pour confirmer la perte auditive en cas de doute lors des épreuves subjectives, et pour confirmer le côté de l’atteinte chez l’enfant de moins de 5-6 ans qui a du mal à donner des réponses fiables en cas de surdité asymétrique. Par ailleurs, il est systématiquement réalisé en cas de surdité de perception (pour confirmer le seuil avant appareillage et explorer le mécanisme de la surdité).

(4) Les enfants qui verbalisent peuvent simuler une surdité, unilatérale ou bilatérale. Cela reste rare. L’audiométrie subjective peut être mise en défaut. Ceci explique la réalisation de PEA dans le cadre des surdités unilatérales, et le recours au PEA chaque fois qu’il existe un doute (discordance entre la perte auditive et le niveau de parole, discordance entre les tests ­audiométriques et le comportement de l’enfant en consultation).

(5) La surdité de perception unilatérale entraîne une gêne pour la localisation sonore, une augmentation de la sonie, une dégradation plus rapide du message dans un bruit de fond, ce qui peut gêner l’enfant en classe. Il est classique de dire que ce type de surdité n’entraîne pas de retentissement langagier. Toutefois, certains enfants peuvent avoir un retentissement scolaire et parfois langagier : le suivi annuel est de mise pour mettre en place rapidement une action correctrice si besoin. Par ailleurs, l’imagerie (IRM ou scanner) doit être demandée, surtout à la ­recherche d’une malformation cochléaire, plus qu’à la recherche d’un neurinome.

(6) Le bilan étiologique doit être mené chez tout enfant présentant une surdité de perception bilatérale : il comprend un phénotypage de la surdité, une imagerie cochléo-vestibulaire, un génotypage et des explorations complémentaires guidés par l’examen du généticien. Pour les surdités de perception profondes bilatérales, les mutations du gène de la connexine 26 à l’état homozygote sont les plus fréquentes.

(7) Quatre grands types de traumatisme peuvent entraîner une surdité chez l’enfant : traumatisme crânien (avec ou sans fracture du rocher — pouvant entraîner des surdités de perception ou de transmission — souvent pris en charge dans un service ­d’urgences), traumatisme direct (coton-tige trop enfoncé — pouvant entraîner une plaie du conduit, une perforation tympanique, des dégâts ossiculaires et parfois un traumatisme cochléaire), barotraumatisme (pouvant entraîner perforation du tympan, épanchement rétrotympanique, atteinte cochléaire), traumatismes sonores aigus (entraînant une atteinte cochléaire). Tous ces traumatismes peuvent entraîner une atteinte de l’oreille
interne qui peut nécessiter un traitement en urgence : il faut donc disposer rapidement d’une expertise ORL pour proposer une prise en charge adaptée.

(8) La surdité brusque est une surdité de perception brutale : on évoque un mécanisme vasculaire ou viral (labyrinthite virale) que l’on ne peut pas démontrer. Sa prise en charge doit se faire rapidement, et un bilan doit être conduit dans les jours qui suivent l’accident.

Enfin, il faut rappeler que l’on peut intervenir à tout âge pour prendre en charge une surdité de l’enfant, en prenant en compte le caractère bilatéral, le mécanisme et la profondeur de la surdité dans les choix thérapeutiques. La balance bénéfices/inconvénients pour le futur de l’enfant est toujours posée et prend en compte de très nombreux paramètres.

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Aucun

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Paralysie faciale chez l'enfant

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S. Ayari Khalfallah, P. Froehlich

Département d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, hôpital Édouard-Herriot, 3 place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
Correspondance - Adresse e-mail : sonia.khalfallah@chu-lyon.fr (S. A. Khalfallah).
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

1. Paralysie faciale de l’enfant

1.1 Paralysie faciale associée à un contexte infectieux

(1.1.1) Infection otologique

Lors d’une otite moyenne aiguë +++ : nécessité de réaliser une paracentèse pour examen bactériologique et mise en place d’un aérateur transtympanique. Une antibiothérapie est débutée et sera modifiée en fonction des résultats du prélèvement. Un scanner du rocher est demandé à la recherche d’anomalies sur le trajet du nerf facial.

Lors d’une poussée de réchauffement d’une otite chronique cholestéatomateuse ou non : nécessité d’un prélèvement auriculaire à visée bactériologique pour guider l’antibiothérapie. Le traitement chirurgical peut se discuter en fonction des données du scanner.

(1.1.2) Infections générales

  • Zona : la paralysie faciale est associée à une éruption vésiculeuse dans la conque et le conduit auditif externe. Il faut confirmer le diagnostic par les sérologies virales. Le traitement repose sur le traitement antiviral ;

  • maladie de lyme : il faut rechercher la notion de piqûre de tique et la notion d’érythème migrant dans les 3 à 6 mois qui précèdent associés à des myalgies, arthralgies et névralgies. Le diagnostic repose sur la sérologie de lyme. Le traitement repose sur l’antibiothérapie (classiquement la pénicilline G) ;

  • méningite mais où le syndrome méningé est au premier plan ;

  • autres / mononucléose infectieuse.

D’où la nécessité devant une paralysie faciale de réaliser un examen otoscopique minutieux qui sera complété ou non par un examen tomodensitométrique en fonction du contexte. Des sérologies seront demandées systématiquement : sérologie HZV, Lyme, EBV.

1.2 Paralysie faciale associée à un contexte traumatique

(1.2.1) Fracture du rocher

Le contexte est évocateur. L’examen clinique otoscopique retrouve un aspect d’hemotympan. Il faut demander un scanner des rochers pour rechercher le trait de fracture et préciser son siège par rapport au trajet du nerf facial et par rapport à l’oreille interne. Le traitement est essentiellement médical dans le cas de fractures ne passant pas par le trajet du nerf, chirurgical dans le cas contraire.

(1.2.1) Paralysie faciale iatrogène

Elle fait suite à une chirurgie de la fosse cérébrale postérieure, de l’oreille ou de la parotide.

(1.3) Paralysie faciale a frigore

Diagnostic d’élimination si le bilan étiologique reste négatif (examen clinique normal à part la paralysie faciale, sérologies négatives). Le pronostic spontané est en général favorable. On peut discuter une corticothérapie par voie générale en cure courte.

(1.4) Autres étiologies plus rares

  • Paralysie faciale tumorale

  • Installation progressive +++ : la paralysie faciale peut s’associer à d’autres atteintes nerveuses ou à l’apparition d’une tuméfaction parotidienne. Nécessité de compléter par un examen tomodensitométrique +/- IRM.

  • Syndrome de Melkerson-Rosenthal

  • Paralysie faciale récidivante associée à une langue fissurée et un œdème facial et labial récidivant.

2. Paralysie faciale néonatale

(2.1) Paralysie faciale non traumatique

2.1.1 Paralysie faciale congénitale isolée

Le reste de l’examen clinique ne retrouve pas de malformations associées. Nécessité de compléter par un bilan d’audition et un scanner des rochers.

Paralysie faciale congénitale associée à un syndrome malformatif

Un scanner des rochers sera demandé dans tous les cas, sans urgence, à la recherche d’anomalie au niveau du nerf et analysera dans le même temps l’état de l’oreille interne et moyenne.

2.1.1.1 Syndrome de Moebius

Réalisant une diplégie faciale, l’atteinte de la 6e paire crânienne est fréquente. Des atteintes oculaires et des malformations des extrémités sont à rechercher. Une IRM cérébrale est demandée à la recherche d’anomalies cérébrales. Une étude chromosomique sera demandée.

2.1.1.2 Syndrome oto-mandibulaire

Le syndrome oto-mandibulaire associe à la paralysie faciale, une microtie, une hypoplasie de l’étage moyen de la face et de la mandibule. Il s’agit d’anomalies de développement des 1er et 2e arcs branchiaux pendant la vie embryonnaire. Il est nécessaire de demander un bilan d’audition pour s’assurer de la normalité de l’oreille controlatérale. Un bilan ophtalmologique et des examens radiologiques du rachis seront réalisés à la recherche d’anomalies pouvant rentrer dans le cadre d’un syndrome de Goldenhar.

2.1.1.3 Aplasie d’oreille

Elle peut parfois s’accompagner d’une paralysie faciale.

2.1.2 Paralysie faciale congénitale de la lèvre inférieure

Probable agénésie du muscle triangulaire de la lèvre inférieure entraînant un défaut d’abaissement de la commissure labiale lors des pleurs. Nécessité d’un bilan cardiaque à la recherche d’anomalies associées.

(2.2) Paralysie faciale traumatique

Elle est due à une compression du nerf en intrautérin au niveau du sacrum ou lors de l’accouchement (forceps). On retrouve une notion de travail ou d’accouchement difficile. L’examen clinique recherchera une ecchymose mastoïdienne, un hemotympan ou une attitude en torticolis. L’évolution est en général favorable. En cas d’absence d’amélioration au bout de 4 à 8 semaines, un examen électrique du nerf ainsi qu’un scanner du rocher seront demandés avant de discuter d’un éventuel traitement chirurgical.

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Retard de langage entre 3 et 6 ans

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J. Langue

Médicentre du Val d’Ouest, 39 chemin de la Vernique, 69130 Ecully
Auteur correspondant - Adresse e-mail : langue.jacques@free.fr (J. Langue).
 
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Arbre décisionnel-Commentaires

(1) Le repérage s’applique à l’ensemble d’une classe d’âge vue en consultation systématique et le dépistage, à une catégorie d’enfants déjà « repérés ». Les niveaux respectifs de repérage et de dépistage des troubles du langage sont discutables :

  • le repérage peut être basé sur les pré-requis, et le dépistage sur le DPL3, le ERTL4, et la BREV ou le ERTLA6, selon l’âge (voir (5)) ;

  • le repérage peut être basé sur le DPL3, le ERTL4 et la BREV ou le ERTLA6, et le dépistage sur le bilan orthophonique.

(2) Les pré-requis tiennent compte des aptitudes de compréhension et d’expression langagière :

  • à 3 ans, l’enfant comprend le langage quotidien ; diversifie son vocabulaire : verbes, adjectifs et mots outils ou fonctionnels (prépositions, pronoms…), parfois mal prononcés, fait des phrases à trois éléments (sujet + verbe + complément), commence à utiliser le « je » ;

  • à 4 ans, l’enfant comprend des phrases longues et complexes et comprend un récit simple ; précise son vocabulaire, allonge et complexifie ses phrases, articule tous les sons ;

  • à 5 et 6 ans, l’enfant comprend un récit ; a acquis les règles du langage, construit des récits, parle sans déformer les mots.

(3) Le dépistage auditif fait partie de l’examen systématique au cabinet, à 3, 4, 5 et 6 ans.

(4) L’examen ORL est motivé par un dépistage auditif anormal ou douteux. Il tient compte de l’expérience et de l’équipement respectifs du pédiatre et du médecin ORL, les échanges étant basés sur la disponibilité et le savoir-faire de chacun.

(5, 6, 7, 8) Les tests ont été conçus pour des consultations de pédiatrie ambulatoire :

  • DPL 3 : Dépistage et Prévention Langage à 3 ans, applicable entre 3 ans et 3 ans 6 mois, www.orthoedition.com

  • ERTL4 : Épreuve de Dépistage des Troubles du Langage à 4 ans, applicable entre 3 ans 9 mois et 4 ans 6 mois, www.com-medic.com

  • ERTLA6 : Épreuve de Dépistage des Troubles du Langage et des Apprentissages à 6 ans, applicable en grande section de maternelle et premier trimestre de CP, il permet d’apprécier le langage oral et les aptitudes à l’apprentissage de l’écrit, grâce aux épreuves de phonologie et métaphonologie, www.com-medic.com

  • BREV : Batterie Rapide d’Evaluation des fonctions cognitives, applicable entre 4 et 9 ans, elle explore, au-delà du langage oral, les compétences non verbales et les apprentissages scolaires en lecture, orthographe et calcul, www.signes-ed.com

(9) Le bilan orthophonique est prescrit sous forme de Bilan orthophonique d’investigation ou de Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire. Il est motivé par le repérage et (ou) le dépistage de troubles du langage au cabinet médical, au minimum à partir des pré-requis, lorsque les tests ne sont pas applicables, en règle à partir des tests.

(10) Les examens annuels systématiques proposés ou projetés par l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire à 3, 4, 5 et 6 ans, comportent une évaluation développementale et un examen neuromoteur à la recherche de troubles relationnels et comportementaux d’une part, de troubles dits instrumentaux, d’autre part (vision et neurovision, motricité et praxies, attention et mémoire…), évaluation en partie prise en compte par l’ERTLA6 et surtout par la BREV. Comme le dépistage auditif et l’examen ORL, les échanges entre pédiatres et autres spécialistes, pédopsychiatre et neuropédiatre, paramédicaux (psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, orthoptiste…) sont basés sur les compétences respectives et les réseaux existants.

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Ronflement

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M. François

Service ORL, Hôpital Robert Debré, 48 bd Sérurier 75019 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : martine.francois@rdb.aphp.fr

 

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Arbre diagnostique – Commentaires

Le diagnostic d’un ronflement repose d’abord sur l’interrogatoire, et sur l’examen clinique, ce qui permet de limiter les examens complémentaires au strict nécessaire avant de proposer un traitement [1,2].

(1) L’interrogatoire permet de s’assurer que le bruit inquiétant les parents est bien un ronflement et pas un bruit d’une autre nature, en particulier chez le nourrisson d’un bruit laryngé [2]. Le ronflement ne doit être traité que s’il survient en dehors d’un rhume, toutes les nuits et s’il est suffisamment intense pour s’entendre derrière la porte fermée de la chambre où l’enfant dort [2].

(2) L’interrogatoire recherche des manifestations nocturnes d’apnées du sommeil (sommeil agité, réveils, arrêts respiratoires suivis d’une inspiration bruyante, sueurs ou bavage nocturne, énurésie secondaire, vomissements nocturnes), mais aussi diurnes (céphalées matinales, d’une somnolence diurne, ou au contraire d’une agitation qui n’existait pas quelques mois auparavant, d’une certaines maladresse dans les gestes, petit appétit, difficultés à avaler des morceaux, infléchissement de la courbe de taille) de mauvaise tolérance du ronflement [1-­3]. Attention, certains de ces signes ne sont pas spécifiques et ne pourront être rapportés au ronflement que s’ils disparaissent après levée de l’obstacle respiratoire et disparition du ronflement.

(3) Trois causes prédominent, elles doivent être recherchées d’emblée toutes les trois, c’est seulement pour la clarté de l’exposé qu’elles sont évoquées les unes à la suite des autres. Dans certains cas [1] un enregistrement polysomnographique permettra de prouver les troubles respiratoires et d’aider à leur diagnostic étiologique.

(4) L’hypertrophie des amygdales palatines se voit à l’inspection de l’oropharynx, si possible sans abaisse langue : l’intervalle entre les deux amygdales est inférieur à 1 cm [4].

(5) Les amygdales ne repoussent pas après amygdalectomie, la réapparition des ronflements doit faire rechercher une autre cause qui serait apparue depuis l’intervention, en particulier une rhinite allergique.

(6) L’hypertrophie des végétations adénoïdes est suspectée lors que les amygdales sont petites et les cornets non congestifs. Avant de proposer une intervention, l’ORL vérifiera ce diagnostic par nasofibroscopie ou rhinoscopie postérieure [4].

(7) Pas d’abonnement à l’adénoïdectomie : en cas de repousse des végétations après adénoïdectomie, il faut rechercher une cause et la traiter (il s’agit bien souvent d’un reflux gastro-­œsophagien [5]). Inversement pas de pH-­métrie avant une (première) adénoïdectomie car ces RGO responsables d’hypertrophie adénoïdienne sont rares.

(8) Le diagnostic d’obstruction nasale peut se faire au cabinet du pédiatre par le test au miroir de Glatzell ou autre surface métallique froide placée sous les narines de l’enfant.

(9) La rhinite allergique est très fréquente et de plus en plus fréquente chez l’enfant [6]. Elle est rare avant 5 ans ce qui explique qu’un enfant peut ronfler à 2 ans du fait d’une hypertrophie adénoïdienne, à 3 ans du fait d’une hypertrophie amygdalienne, et de nouveau à 7 ans parce qu’il a développé une rhinite allergique.

Les autres causes d’obstruction nasale, congénitales (sténoses des orifices piriformes, atrésie choanale unilatérale…) ou acquises (déviation septale majeure, polypose nasale, mucocèle…) sont rares. Dépistées par l’ORL à la rhinoscopie antérieure et à la fibroscopie nasale, elles seront confirmées par une imagerie avant de proposer une thérapeutique chirurgicale.

(10) Les autres causes de ronflement chez l’enfant sont plus rares et tant leur diagnostic que leur traitement se font en milieu spécialisé avec l’aide d’autres intervenants (chirurgien maxillo-­facial, orthodontiste…) : malformations cranio-­faciales avec cavum trop plat, rétrognathie, macroglossie, mucopolysaccharidose, tumeur pharyngée, hypotonie du carrefour pharyngo-­laryngé… [2].

Liens d'intérêts

Conférences : invitations en qualité d’intervenant (MSD)

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Stridor

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S. Ayari-Khalfallah

Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale pédiatrique, hôpital femme-mère-enfant, groupement hospitalier Est, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron Cedex, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : sonia.ayari-khalfallah@chu-lyon.fr (S. Ayari-Khalfallaf)

 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Le stridor est, dans la terminologie française, un bruit inspiratoire d’origine laryngotrachéale provoqué par les turbulences de l’air autour d’un obstacle. Pour les Anglo-Saxons, ce terme désigne un bruit respiratoire, inspiratoire ou expiratoire [Mancuso 1996]. La tonalité du stridor peut être aiguë (bruit de la laryngomalacie ou de la paralysie des cordes vocales…), grave à type de ronflement (laryngomalacie, certaines pathologies sus-glottiques…) ou à type de cornage (bruit rauque évocateur de laryngite, sténose ou angiome sous-glottique ou trachéal haut…). Les étiologies du stridor sont multiples.

(2) Devant tout stridor, un examen ORL avec réalisation d’une nasofibroscopie doit être proposé.

(3) La symptomatologie est mal tolérée s’il existe un retentissement respiratoire ou alimentaire avec des signes de gravité :

  • retard de la croissance pondérale,

  • dyspnée avec tirage intercostal ou xyphoïdien permanent et important,

  • épisodes de détresse respiratoire,

  • apnées obstructives du sommeil,

  • épisodes de suffocation lors de l’alimentation ou une difficulté à la prise alimentaire.

(4) L’endoscopie sous anesthésie générale a un intérêt diagnostique, permettant de confirmer le diagnostic étiologique déjà suspecté (tel que laryngomalacie) ou évoqué, de rechercher d’autres malformations laryngo-trachéales associées, mais également thérapeutiques puisque certaines pathologies tels que laryngomalacie, kystes laryngés… sont accessibles à un traitement par voie endoscopique réalisé dans le même temps.

(5) Le diagnostic est non posé, si à l’issue de la fibroscopie en consultation, l’état du pharyngolarynx tel qu’observé dans les conditions de l’examen ne permet pas de mettre en évidence l’étiologie du stridor faisant alors suspecter un obstacle plus bas situé (sous-glottique ou trachéal).


Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

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