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Orthopédie/Sport

Boiterie de l'enfant

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C. Bonnard

Pôle de chirurgie pédiatrique hôpital Gatien de Clocheville, université François Rabelais chu de Tours, 49 boulevard Béranger, 37000 Tours
Auteur correspondant. Adresse e-mail : bonnard@med.univ-tours.fr (C. Bonnard).
 
 
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Arbre décisionnel - Commentaires

La boiterie de l’enfant d’apparition récente traduit une douleur provoquée par un des éléments de la chaîne motrice (du pied au rachis lombaire).

L’examen clinique est la base de l’identification de l’origine et évite l’inflation d’examens complémentaires par la recherche attentive de limitation de mobilité articulaire, de douleur localisée ou d’amyotrophie.

Toute pathologie de la chaîne motrice peut entraîner une boiterie (infection, dystrophie osseuse, tumeur, maladies inflammatoires….).

(1) La recherche de signes cliniques et biologiques d’une infection est prioritaire. En cas de doute, évoquer une infection si aucune amélioration de la symptomatologie n’est observée après 24 heures de repos.

(2) Les boiteries de hanche sont de loin les plus fréquentes reconnues sur la limitation d’abduction et surtout de la rotation interne (RI), à rechercher systématiquement en cas de gonalgie chez l’enfant et l’adolescent.

L’âge de survenue est un guide diagnostique par argument de fréquence.

(3) Avant trois ans :

  • l’arthrite de hanche est une urgence : vs > 20 et fièvre > 37,5 sont constatés dans 97 % des cas. L’échographie objective l’épanchement, permet de poser l’indication d’une ponction a visée de diagnostic bactériologique et de thérapeutique. Les signes radiologiques sont tardifs (> 15 jours) et augurent de séquelles qui sont exceptionnelles si le traitement est effectué avant le 4e jour d’évolution ;

  • la luxation congénitale de hanche ne devrait plus être observée après l’âge de la marche ;

  • les fractures en cheveux du fémur ou de jambe sont évoquées sur l’existence d’une douleur segmentaire en particulier en torsion. C’est une fracture spiroïde sous périostée sans déplacement très souvent invisible sur la radiographie avant le 15e jour. Le traitement par plâtre est indiqué sur des arguments cliniques et le diagnostic affirmé radiologiquement au 15e jour.

 (4) Entre trois et huit ans :

  • l’arthrite de hanche reste possible ;

  • la synovite aiguë transitoire, diagnostic d’exclusion, est de loin la plus fréquente. L’utilité de radiographies initiale (normale) et où d’une échographie initiale (épanchement) peut être discutée. Le traitement dépend de l’intensité de la raideur articulaire : traction collée au lit si RI < a 50 %, repos simple si RI > 50 %. La non amélioration de la raideur au bout de 24 à 48 heures remet le diagnostic en cause (infection?). Au moins 95 % de ces inflammations transitoires sont sans aucune suite. La récidive doit faire rechercher une autre étiologie, dystrophique en premier lieu ;

  • Le diagnostic de maladie de Legg, Perthes, Calvé (LPC), nécrose épiphysaire juvénile, n’a aucune urgence et repose sur la radiographie : bassin de face et profil de Lowenstein montrant au début une ostéolyse sous chondrale puis en quelques semaines une condensation épiphysaire avant la fragmentation. Le risque de déformation articulaire secondaire séquellaire dépend de l’étendue de la nécrose et de l’âge de l’enfant.

 (5) Après l’âge de huit ans :

  • la pratique des mêmes clichés de hanche est indispensable ;

  • l’épiphysiolyse est un décollement épiphysaire progressif avec déplacement en arrière et en dedans diagnostiqué sur le cliché de profil. La maladie de LPC reste possible et de pronostic plus sévère ;

  • parfois, avec ou sans contexte inflammatoire, la symptomatologie est bâtarde et traînante. Dans ces cas rares, l’IRM est indiquée à la recherche d’ostéomyélite du grand trochanter, de l’ischion, de la crête iliaque, du petit trochanter … ou de tumeur.

 (6) Les boiteries d’autre origine :

  • dans tous les cas, l’existence d’un syndrome inflammatoire doit faire rechercher une infection ostéo-articulaire. La marche genou raide oriente vers le genou. L’hydarthrose évoque une arthrite et indique une ponction ;

  • la marche sur la pointe du pied oriente vers le talon, la marche sur le talon oriente vers l’avant pied, une démarche guindée oriente vers le rachis. Une douleur métaphysaire évoque une ostéomyélite, une douleur à la mobilisation sous talienne une arthrite ou ostéite de l’arrière pied, une raideur rachidienne évoque une spondylodiscite. Dans tous ces cas rares, l’IRM constitue l’examen le plus sensible capable de diagnostiquer aussi bien une infection qu’une tumeur ou une myosite ;

En conclusion, les étiologies de boiterie sont très nombreuses, l’examen clinique approximatif est la cause d’errements et de retards diagnostic comme d’examens complémentaires désorientant ou inutiles.

Déformation crânienne du nourrisson

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F. Di Rocco

Neurochirurgie Pédiatrique Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : federico.dirocco@nck.aphp.fr
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Le crâne du nouveau-né étant extrêmement malléable, ­celui-ci présente souvent des déformations qui sont retrouvées jusqu’à 25 % des cas.

Non seulement l’éventail des causes de déformation est extrêmement large, mais les répercussions des déformations crâniennes sont aussi très variées.

En effet, autant certaines déformations vont régresser spontanément et n’auront aucune conséquence pour le nourrisson, autant d’autres se traduisent par des pathologies graves qui peuvent mettre en péril le devenir de l’enfant.

On va résumer dans ce « Pas à pas » les étapes clés de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

(2) Les éléments importants à rechercher à l’interrogatoire, seront les éventuelles anomalies survenues au cours de la grossesse. En particulier, on s’attachera à la prise de médi­caments (certains médicaments ayant des effets tératogènes comportant des anomalies de croissance du crâne et des défor­mations comme la trigonocéphalie pour l’acide valproïque). Certaines conditions comme la gémellité, l’oligo-amnios ou la position en siège sont aussi plus fréquemment associées à des déformations crâniennes.

Les éléments de l’accouchement aussi sont importants. Tout élément en faveur d’un traumatisme crânien devra être recherché. En effet, les bosses sérosanguines, les céphalhématomes, mais même les hématomes extraduraux peuvent se traduire par des déformations de la voûte du crâne chez le tout-petit. Le moment d’apparition de la déformation constitue aussi un élément important pour distinguer les formes congénitales de celles apparaissant secondairement.

(3) L’examen clinique de l’enfant portera non seulement sur son crâne, mais aussi sur l’ensemble de l’enfant. En effet, il est fondamental de rechercher des anomalies des extrémités des membres, des articulations pour éliminer tout diagnostic syndromique.

Au niveau crânien, on peut distinguer deux types de malformations :

  1. Des déformations canoniques (4) qui correspondent à des formes répertoriées qui traduisent une anomalie de croissance suturaire. En effet, lors de la fermeture prématurée d’une ­suture, le crâne grandit selon des formes compensatrices : scaphocéphalie, trigonocéphalie, plagiocéphalie antérieure ; brachycéphale, plagiocéphalie postérieure (formes synostotiques). De même, les déformations posturales (5) vont se développer selon une morphologie déterminée. Le crâne s’aplatit postérieurement avec un avancement du rocher et de l’oreille du côté atteint. Dans les formes plus graves, le massif facial aussi pourra être dévié. Dans les formes bilatérales, c’est toute la nuque qui sera aplatie avec une déformation plus symétrique des rochers. Ces déformations posturales ne vont pas régresser spontanément, si aucune mesure n’est prise pour modifier son positionnement.

  2. D’autres déformations « atypiques » (6) ne sont pas canoniques et ne répondent pas à un mécanisme prédéterminé, mais répondent le plus souvent à des mécanismes traumatiques. Nous citerons par exemple le céphalhématome, l’hématome extradural ou les fractures croissantes avec les kystes leptoméningés post-traumatiques qui peuvent se développer chez le petit, notamment après des extractions par ventouse et qui peuvent, là encore, entraîner l’apparition de déformations de la voûte acquises. Certaines déformations en effet vont être présentes dès la naissance (trigonocéphalie, crâne du siège), d’autres par contre vont se manifester progressivement (fracture croissante post-ventouses), d’autres n’apparaîtront qu’à la suite d’un élément particulier (bosse sérosanguine ou hématome extradural suite à un traumatisme).

C’est donc l’intégration de ces différentes notions qui va permettre au clinicien d’orienter son diagnostic et de permettre une prise en charge appropriée, le plus souvent en milieu chirurgical.

Lien d'intérêts

Aucun

Diagnostic d'une déformation du rachis

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J. Lechevallier, S. Abu Amara

Clinique chirurgicale infantile, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : Joel.Lechevallier@chu-rouen.fr (J. Lechevallier)
 
 
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Arbre décisionnel : Commentaires

(1) Antéflexion du patient : lors de l’examen, après avoir inspecté l’enfant de face, de dos et de profil (le détail sera indiqué plus bas), on lui demande de se pencher en avant, les mains jointes, après avoir veillé à l’équilibre du bassin (cale éventuelle sous le pied du coté court). Trois options sont possibles : le rachis est raide (distance mains-sol supérieure à 40 cm), il est souple et présente une gibbosité, il est souple sans gibbosité. Noter que l’on a délibérément écarté la question de la symptomatologie fonctionnelle. Les douleurs sont fréquemment rapportées (18 % dans une population d’adolescents) mais sont rarement d’origine organique. En outre, elles ne ont spécifiques d’aucune pathologie organique décrite ci-dessous. Chacune de ces pathologies peut être indolente.

L’examen général comporte tout particulièrement un examen neurologique (pathologies neuromusculaires, syringomyélie, atteintes médullaires ou radiculaires).

Dans tous les cas le bilan complémentaire comportera une radiographie du rachis en entier de face et de profil, associé, le cas échéant à des clichés focalisés sur le sommet de la zone déformée.

(2) Gibbosité : c’est le témoin pathognomonique de la rotation vertébrale et donc de la scoliose idiopathique (Fig. 1).

(3) Lordoscoliose : les scolioses idiopathiques habituellement rencontrées présentent de profil une diminution des courbures physiologiques : le dos est donc plat, voire creux (Fig. 2). La notion de cyphoscoliose est donc habituellement erronée.

(4) Cyphoscoliose : dans une telle hypothèse, il y a de profil, une aggravation de la cyphose physiologique thoracique ou perte de la lordose lombaire. Cette déformation n’est pratiquement jamais observée chez les patients porteurs de scoliose idiopathique (sauf si l’amplitude dépasse 80°). Il y a pratiquement toujours une étiologie sous-jacente.

(5) Cyphose : la cyphose (Fig. 3) peut être structurale (sans anomalie osseuse), dystrophique (en rapport avec une maladie osseuse constitutionnelle) ou malformative.

(6) Raideur rachidienne : la raideur témoigne habituellement d’une étiologie organique devant absolument être recherchée. Au-delà de l’examen clinique, la radio pourra mettre en évidence une lyse isthmique, un spondylo-listhésis, une tumeur osseuse ou une dystrophie osseuse. Faute de diagnostic évident on doit pousser les investigations vers une scintigraphie osseuse, une tomodensitométrie ou une IRM pour rechercher une tumeur osseuse ou intracanalaire, une infection, une lyse isthmique.

(7) Scoliose idiopathique : c’est la cause la plus fréquente de consultation déformation rachidienne. Son diagnostic repose sur la gibbosité témoin de la rotation vertébrale, le dos plat, voire creux, et l’absence de signe neurologique ou radiologique.

(8) Maladies neuromusculaires : il est habituel que la scoliose soit un diagnostic de dépistage chez un patient porteur d’une maladie neuromusculaire connue (myopathie, neuropathies sensitivomotrices, maladies du motoneurone, infirmité motrice…), et non l’inverse.

 

Figure 1

Figure 2

Figure 3

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Catégorie:

Dos douloureux

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Y. Lefèvre

Service de chirurgie infantile viscérale orthopédique et traumatologique, Hôpital des Enfants, Groupe Pellegrin,
CHU de Bordeaux, Place Amélie Rabat Léon, Bordeaux, France
Correspondance - Adresse e-mail : yan.lefevre@chu-bordeaux
 
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) L’interrogatoire a pour objectif de retrouver des « signes d’alerte », symptômes évoquant une pathologie responsable des dorsalgies. La présence d’un ou plusieurs de ces signes d’alerte indique la réalisation d’un bilan d’imagerie adapté.

En premier lieu, le jeune âge de l’enfant est un signe d’alerte, puisque si les plaintes de dorsalgies sont plus rares chez les plus jeunes, une pathologie responsable des douleurs est retrouvée dans plus de la moitié des cas, avec prédominance des étiologies infectieuses et tumorales (King, 1999). Les signes d’alerte se diviseront donc d’une part entre les signes évocateurs d’infection et d’autre part les signes évocateurs de tumeurs.

Concernant les infections, la spondylodiscite est le principal diagnostic en gardant en mémoire que celle-ci est fréquemment caractérisée par des symptômes peu marqués comme par exemple, un simple fébricule, ainsi qu’un syndrome inflammatoire modéré, voire à la limite de la normale.

Concernant les étiologies tumorales, toute altération de l’état général ou autres signes évocateurs des classiques tumeurs abdominales de l’enfant, devront faire suspecter une atteinte tumorale primitive ou secondaire du rachis ou encore une ­hémopathie maligne.

À ce titre, le bilan minimal chez le jeune enfant doit comporter au minimum une numération formule sanguine et une radio­graphie du rachis (clichés du rachis en entier debout, de face et de profil).

Le praticien doit garder à l’esprit que si l’IRM permet de mettre en évidence la plupart des pathologies évoquées chez le jeune enfant, celle-ci nécessite chez les plus jeunes de réaliser l’examen sous anesthésie générale. En ce sens, en cas de suspicion de pathologie infectieuse, on préfèrera en première intention la scintigraphie osseuse au technétium marqué. En cas de symptômes persistants et d’absence d’élément discriminant sur la scintigraphie osseuse, l’IRM devra être rediscutée. Dans tous les cas, l’enfant devra être surveillé et les examens élémentaires tels que la NFS répétés en l’absence de diagnostic précis.

(2) Chez l’enfant plus vieux, rechercher en premier lieu un contexte traumatique en rapport avec l’apparition des douleurs.

(3) En cas de suspicion d’étiologie traumatique, le bilan d’imagerie débutera par des radiographies du rachis, puis un scanner du rachis centré sur la zone douloureuse avec coupes osseuses et reconstructions sagittales et frontales, celui-ci permettant de mettre en évidence la plupart des diagnostics à évoquer.

(4) En l’absence d’argument pour une étiologie traumatique, là encore, l’examen s’efforcera de retrouver au moins un signe d’alerte.

De façon générale, lorsqu’un ou plusieurs signes d’alerte sont présents, le bilan d’imagerie tel que l’IRM si besoin, devra être réalisé rapidement, voire en urgence en présence de signes neurologiques ou de troubles évidents de la marche.

Remarques :

  • En cas de spondylolysthésis évident sur les radiographies du rachis et de douleurs en rapport (lombalgies et sciatalgies dans les racines en rapport), le bilan d’imagerie peut se limiter aux radiographies (hors bilan préopératoire).

  • Parmi les pièges classiques, retenir qu’une scoliose ne génère pas de douleur jusqu’à preuve du contraire (avoir éliminé d’autres causes de douleur sans rapport avec la scoliose).

(5) En l’absence de signe d’alerte, le patient devra être impérativement réexaminé à court terme pour vérifier la disparition des symptômes. Dans le cas contraire, la persistance des douleurs durant plus de 4 semaines constituant à elle seule un signe d’alerte, celle-ci indique, en l’absence de diagnostic évident, au minimum des radiographies du rachis, voire, suivant les signes cliniques associés, un TDM ou une IRM.

Liens d'intérêts

Aucun

Enfant hyperlaxe

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F. Chotel1, K. Abelin-Genevois1, E. Brunet Guedj2, H. Plauchu3, J. Bérard1

1Département d’Orthopédie Pédiatrique, Hôpital universitaire Femme Mère Enfant de Lyon, 59 Boulevard Pinel, 69677 Bron, France ;
2Service médecine du sport, Hôpital Edouard Herriot, 5 Place d’Arsonval, 69437 Lyon, France ;
3Service de génétique, Hôpital Hôtel-Dieu, Université Claude Bernard Lyon I, 20 Quai Claude Bernard, 69007 Lyon, France
* Auteur correspondant - Adresse e-mail : franck.chotel@yahoo.co.uk

 
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Arbre décisionnel – Commentaires

Définition
Les termes hypermobilité, hyperlaxité, sont utilisés indifféremment par certains auteurs. L’hypermobilité traduit communément l’augmentation d’une amplitude articulaire physiologique, tandis que l’hyperlaxité traduit un mouvement excessif dans un plan de mobilité articulaire anormal. Une articulation peut être hypermobile sans être laxe. La laxité prédispose à l’instabilité d’une articulation donnée, tandis que l’hypermobilité généralisée (surtout si elle est combinée à une insuffisance musculaire ou proprioceptive) prédispose plutôt à des symptômes généraux tels que arthralgie et fatigabilité.

Démarche diagnostique
L’utilisation des 9 critères de Beighton (fig. 1) permet de ­définir chez l’adulte la notion d’hypermobilité généralisée pour un score ≥ à 4. Ce score est plus difficilement applicable chez l’enfant : en effet, 55 % des enfants entre 4 et 14 ans ont des critères de Beighton ≥ 4, le chiffre monte à 71 % pour les moins de 8 ans ! Ainsi, chez l’enfant, un score ≥ 6 définira une hypermobilité généralisée.

(1) Les entités suivantes concernent une articulation donnée et peuvent conduire à une consultation orthopédique :

  • claquement de genoux chez le nouveau-né/hypermobilité du ménisque externe. Constatation par les mères lors des changes ;

  • luxation volontaire de hanche ou de genou chez le jeune enfant. Très rare et d’évolution favorable avec appareillage ;

  • séquelles d’entorse avec laxité résiduelle et instabilité réci­divante. Dans les atteintes de cheville, elles devront faire rechercher une éventuelle coalition du tarse ;

  • instabilité volontaire ou multidirectionnelle d’épaule de l’adolescent ou de l’adulte jeune.

La prise en charge est rarement chirurgicale, mais plutôt orientée vers une rééducation spécifique. Pour exemple, on propo­sera à la cheville, un renforcement des muscles péroniers laté­raux avec des exercices d’éversion active contre résistance associé à des exercices proprioceptifs quotidiens. Les étirements du triceps peuvent être utiles en cas de rétraction, ainsi que l’adjonc­tion d’une orthèse plantaire avec coin pronateur. Quant à l’instabilité multidirectionnelle de l’épaule, elle constitue une contre-indication à certains sports (lutte, judo).

(2) L’acquisition d’une hypermobilité articulaire sous l’effet d’un entraînement spécifique et intensif, est possible. Les danseurs de ballet, gymnastes et acrobates qui n’ont pas de laxité propre, ont besoin de développer une hypermobilité sur certaines articulations pour réaliser leur art. Cette hypermobilité « nécessaire » est généralement bien tolérée et non symptomatique, mais expose à des lésions microtraumatiques, voire traumatiques (exemple de l’épaule du gymnaste). La frontière entre le physiologique et le pathologique est très étroite, et un traumatisme minime peut rapidement décompenser la stabilité articulaire.

(3) La grande majorité des hypermobilités articulaires généralisées sont asymptomatiques. Elle représenterait entre 8 et 39 % des enfants scolarisés. La prévalence dépend de l’âge ­(diminution avec l’âge), du sexe (plus marquée chez la fille) et de l’origine ethnique (supérieure chez les Asiatiques comparée aux Caucasiens). Cependant, toute hypermobilité articulaire doit faire rechercher des signes fonctionnels et cliniques associés qui permettront des orientations diagnostiques spécifiques.

(4) La présence de « signes musculaires » associés à une hypermobilité articulaire à prédominance distale (interphalangiennes et métacarpophalangienne à la main, orteils, poignet, cheville) doit faire évoquer certaines myopathies rares (dystrophie musculaire congénitale de Ullrich, myopathie de Bethlem…).

(5) La démarche étiologique doit envisager les pathologies ­génétiques des tissus de connexion. L’avis du généticien sera pris en fonction des éléments cliniques d’orientation ; une échographie cardiaque et un examen ophtalmologique spécifique
pourront être demandés, mais ne seront pas valables s’ils ne sont pas orientés vers des médecins expérimentés comme dans les centres de compétences ou de référence correspondants. La découverte d’une scoliose, de lombalgies par lyse isthmique ou spondylolysthésis orientera vers une consultation orthopédique. Les antécédents de fractures multiples et la découverte de sclérotiques bleutées inciteront à proposer un bilan phosphocalcique complet et une absorptiométrie et de rechercher une surdité en vue du diagnostic d’ostéogenèse imparfaite.

(6) L’hypermobilité articulaire peut « accompagner » de nombreuses autres pathologies, mais elle ne se présente que rarement comme critère diagnostique isolé. Le diagnostic précoce est parfois difficile : maladies osseuses constitutionnelles, anomalies chromosomiques (ex. : syndrome de Down)…

(7) Le diagnostic de syndrome d’hypermobilité articulaire serait fréquemment sous-évalué. Il s’agirait d’une forme assimilée de la maladie d’Ehlers-Danlos de type III. Les signes sont essentiellement fonctionnels et les douleurs chroniques articulaires sont au premier plan. La prise en charge est complexe et longue. Elle comprend des consignes d’éducation de l’enfant et des ­parents, de modification ou d’adaptation des activités, et d’ergonomie. Le programme de kinésithérapie intègre des exercices d’étirement et de renforcements musculaires au voisinage des articulations affectées ; il associe un travail proprioceptif spécifique privilégiant les exercices en chaîne fermée et le travail postural.

Figure 1. Le score de Beighton prend en compte le degré de mobilité par manoeuvre passive sur 5 articulations.

La flexion antérieure du tronc, genoux en extension complète, autorise le contact palmaire de la main au sol (1 pt). Hyperextension de coude > 10 ° (1 pt par côté). Hyperextension de genou > 10 ° (1 pt par côté). Apposition du pouce en flexion sur l’avant-bras (1 pt par côté). Dorsiflexion du 5e doigt > 90 ° (1 pt par côté).
Le score total est compris entre 0 et 9.

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Liens d’intérêts :
F. Chotel, E. Brunet Guej, K. Abelin­Genevois et H. Plauchu : aucun.
J. Bérard : non transmis.

Marche sur la pointe des pieds

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A. Roubertie1, 2, M. Mercier1, V. Humbertclaude2, 3

1CHU Montpellier, Hôpital Gui de Chauliac, Service de Neuropédiatrie, 80 Avenue Fliche, 34295 Montpellier, France
2INSERM U827, Institut Universitaire de Recherche Clinique, 641 Avenue du Doyen Giraud, 34093 Montpellier cedex 5, France
3CHU de Montpellier, Département de Génétique Moléculaire, 641 Avenue du Doyen Giraud, 34093 Montpellier cedex 5, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : a­roubertie@chu­montpellier.fr

 
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Arbre diagnostique – Commentaires

La marche digitigrade, ou toe-walking des Anglo-Saxons, représente un trouble de la marche très fréquent en pédiatrie. Du point de vue biomécanique, elle est définie par l’absence de premier pivot, qui correspond à une attaque du sol par la pointe du pied et non par le talon.

Âge de début

La marche digitigrade peut être considérée comme physiologique jusqu’à l’âge de 3 ans (Sutherland). L’âge d’apparition est parfois difficile à faire préciser. L’organigramme décisionnel proposé concerne les patients présentant une marche digitigrade notée d’emblée ou apparaissant dans les 3-6 mois suivant l’acquisition de la marche. Un délai supérieur d’apparition ­exclut les diagnostics de marche digitigrade idiopathique, et de triceps courts et une cause neurologique centrale ou périphérique devra être assidûment recherchée (autres items de l’orga­nigramme).

(1) Examen clinique : l’analyse sémiologique minutieuse fondée sur l’observation de la marche, l’examen du pied et des membres inférieurs (malformation, pied creux, amyotrophie, limitation de la dorsiflexion passive ou active, réflexes ostéo-tendineux, réflexes idiomusculaires, signes pyramidaux, force musculaire segmentaire), l’examen neurologique global recherchant des signes d’atteinte médullaire (troubles sphinctériens) ou cérébrale (déficience mentale, épilepsie), l’interrogatoire sur les antécédents personnels et familiaux guideront la stratégie diagnostique (Taussig, Armand).

(2) Caractère permanent ou intermittent de la marche digitigrade, limitation ou non de la dorsiflexion active et passive du pied: ces paramètres sont essentiels pour évaluer la sévérité de la marche digitigrade et son retentissement fonctionnel. Ils ne nous paraissent cependant pas faire partie des critères cardinaux permettant d’orienter la recherche d’une étiologie. Au début de l’évolution d’une neuropathie ou d’une maladie musculaire, la marche digitigrade peut être intermittente et sans limitation de la dorsiflexion. Par contre, ces paramètres sont fondamentaux pour le suivi évolutif des patients, leur modification orientant la stratégie diagnostique. Ainsi, une marche digitigrade intermittente devenant permanente ou l’apparition d’une limitation à la dorsiflexion conduiront à rechercher une pathologie neuromusculaire. Au contraire, le caractère intermittent de la marche digitigrade (les enfants marchent sur les pointes et ont tendance à courir « tout le temps », mais peuvent avoir une marche plantigrade à la demande et avec effort) et l’amélioration progressive en quelques mois constituent des critères essentiels pour le diagnostic de marche digitigrade idiopathique.

(3) Malformations: Certaines anomalies orthopédiques (dont le diagnostic est le plus souvent posé dès la naissance) sont généralement associées à une marche digitigrade ; il faut néanmoins rappeler qu’elles peuvent être secondaires à des pathologies neurologiques (pieds bots neurologiques).

(4) Marche digitigrade d’origine centrale: c’est la forme la plus fréquente, l’infirmité motrice cérébrale en étant la principale cause, les signes pyramidaux parfois très modérés n’étant identifiés que lors de l’enquête réalisée pour le trouble de la marche.

(5) Marche digitigrade dystonique: une posture anormale des pieds est généralement associée, notée parfois avant l’acquisition de la marche. La forme transitoire est probablement rare (Newman), il est donc indispensable de rechercher une cause centrale à ce trouble de la marche dystonique (dystonie secondaire, dystonie primaire débutante).

(6) Marche digitigrade idiopathique, triceps courts: ces diagnostics sont des diagnostics d’élimination, qui ne peuvent être retenus qu’après avoir confirmé la normalité de l’examen neurologique du patient (hormis la limitation de la dorsiflexion dans le cas de triceps courts) et en l’absence d’élément d’orientation à l’interrogatoire (prématurité…). Le plus souvent, la marche digitigrade est présente d’emblée. Une surveillance de quelques mois peut être envisagée, qui permettra d’observer une amélioration en cas de marche digitigrade idiopathique, ou la stabilité de l’examen en cas de triceps courts ; dans les autres situations, des investigations complémentaires seront réalisées à la recherche d’une pathologie neurologique (imagerie cérébrale, CPK, EMG avec étude des vitesses de conduction)
(Taussig, Armand).

Lien d'intérêts

Non transmis

Osgood Schlatter

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M.-C. Paruit

Service de médecine du sport, hôpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex 3, France
Correspondance - Adresse e-mail : mcparuit@chu-nantes.fr (M. C. Paruit)
 
 
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Arbre décisionnel - Commentaires

L’Osgood est la plus fréquente des ostéochondroses.

Localisation : tubérosité tibiale.

(1) L’interrogatoire permet d’évaluer les caractéristiques de la douleur (ancienneté, intensité).

(2) Le diagnostic est clinique (douleur à la palpation localisée de la tubérosité tibiale antérieure).

Toute autre douleur du genou doit faire rechercher une lésion associée ou un diagnostic différentiel (ostéochondrite fémorale, Sinding-Larsen, syndrome rotulien, tumeur).

Rechercher des facteurs favorisants (raideur des ischios jambiers).

(3) Radiographies obligatoires pour éliminer une tumeur :

  • souvent considérées comme normales par les radiologues (aspect normal de l’ossification)

  • importance pédagogique de l’aspect radiographique

  • l’aspect radiographique peut conditionner la conduite à tenir (forme débutante fragmentée ou fissurée)

(4) La prescription doit obligatoirement comporter plusieurs volets :

  • antalgique et anti inflammatoires locaux ;

  • suppression des exercices déclenchants (demi flexions, shoots et sauts) ;

  • ordonnance d’aménagements des activités EPS et sportives ;

  • prescription des étirements en cas de raideur importante.

(5) Contrôle clinique à J15 :

  • revoir le bilan radio avec l’enfant ;

  • évaluer l’évolution des douleurs avec l’aménagement proposé, en cas de persistance des douleurs (non respect fréquent des consignes) ou en cas de forme hyperalgique, discuter indication d’une contention par attelle ;

  • réaménagement des activités physiques et sportives en fonction de la tolérance biomécanique.

Catégorie:

Que faire devant un torticolis ?

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M. François

Service d’ORL, Hôpital Robert- Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : martine.francois@rdb.aphp.fr (M. François)
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

Le torticolis est une attitude permanente, involontaire et asymétrique de la tête et du cou par rapport au plan des épaules.

(1) En cas de torticolis aigu, la première question à poser est de savoir si le torticolis n’est pas survenu après un traumatisme, évident comme un coup ou une chute sur la tête, mais parfois minime comme une roulade. Si le torticolis est survenu au décours d’un traumatisme, il faut faire faire des radiographies du rachis cervical à la recherche d’une fracture ou d’une subluxation atloïdo axoïdienne. L’enfant sera adressé alors en consultation d’orthopédie. Certains enfants seront traités en ambulatoire par antalgiques et port de minerve, si le torticolis est réductible. Les autres seront hospitalisés pour mise en traction, antalgiques et décontracturants ou corticoïdes.

(2) En l’absence de traumatisme, l’élément diagnostique le plus discriminant est la température.

(3) Un torticolis aigu fébrile impose la recherche d’une cause infectieuse locale. Il faut donc vérifier les tympans, à la recherche d’une otite moyenne aiguë, le pharynx à la recherche d’un bombement pharyngé postérieur ou latéral, le cou à la recherche d’une tuméfaction cervicale inflammatoire et douloureuse.

Dans les cas précédemment cités, une imagerie est nécessaire, échographie parfois, en général scanner avec injection de produit de contraste pour poser une éventuelle indication de drainage chirurgical, qui viendra en complément de l’antibiothérapie parentérale :

  • bombement pharyngé postérieur et torticolis fébrile : s’il s’agit d’une spondylodiscite, l’enfant doit être pris en charge par les orthopédistes, s’il s’agit d’un abcès retropharyngé, les ORL poseront ou non une indication de drainage chirurgical, en plus du traitement antibiotique parentéral ;

  • torticolis aigu fébrile, trismus et bombement du pilier antérieur de l’amygdale du côté du torticolis : c’est un phlegmon périamygdalien qui nécessite bien souvent un drainage en plus du traitement antibiotique parentéral (couvrant les anaérobies) ;

  • otite moyenne aiguë et torticolis fébrile : il peut s’agir d’une mastoïdite de Bezold à traitement médicochirurgical ;

  • tuméfaction cervicale inflammatoire associée à un torticolis fébrile : il peut s’agir d’un adénophlegmon, d’une adénite suppurée ou de la surinfection d’un kyste cervical, une incision sera peut être nécessaire en complément du traitement antibiotique parentéral.

(4) Bien souvent il n’y a qu’une rhinopharyngite, ou un antécédent très récent d’angine. Si l’imagerie met en évidence une subluxation atloïdo- axoïdienne, on parle alors de syndrome de Grisel. L’enfant sera hospitalisé quelques jours pour repos au lit, port de minerve, antalgiques et corticoïdes. La traction cervicale est rarement nécessaire.

(5) S’il n’y a pas d’antécédent récent de traumatisme cervical, ni de fièvre, il faut se méfier d’un torticolis acquis révélateur d’une tumeur cérébrale ou médullaire, faire un examen neurologique et demander une IRM de la tête et du cou. Un avis neurochirurgical sera demandé en fonction du résultat de ces examens.

(6) En fait le plus souvent il n’y a ni traumatisme, ni fièvre et l’examen neurologique est normal : il s’agit d’un torticolis idiopathique, justifiant seulement une prescription d’antalgiques. Le torticolis idiopathique doit guérir en 2-3 jours.

(7) Si tel n’est pas le cas, il faut reconsidérer le diagnostic, réexaminer l’enfant et éventuellement compléter par une imagerie.

Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Torticolis congénital

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F. Canavese*, M. Rousset

Service de chirurgie infantile, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : fcanavese@chu-clermontferrand.fr (F. Canavese)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Le torticolis congénital est une malposition caractérisée par une inclinaison et une rotation de la tête par rapport au tronc. En règle générale, l’inclinaison s’effectue sur la totalité du rachis cervical tandis que la rotation est en grande partie localisée au niveau de la première et deuxième vertèbre cervicale. Le torticolis peut entraîner une malformation de la boîte crânienne (plagiocéphalie).

Le torticolis congénital, présent dès la naissance, peut être postural, musculaire ou osseux. L’examen clinique permet de différencier les trois formes de torticolis, en fonction de leur réductibilité : complètement réductible et souple (torticolis postural) ; tension au niveau du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) qui rend la réduction difficile (torticolis musculaire) ; irréductible, rigide (torticolis osseux).

(2) Le torticolis postural est une malposition cervico-céphalique transitoire.

(3) Le torticolis musculaire est secondaire à une rétraction unilatérale du SCM et il s’agit de la forme la plus fréquente de torticolis congénital. La rétraction du SCM induit une inclinaison de la tête et du rachis cervical du côté du muscle rétracté et une rotation de la boîte crânienne du côté opposé. Si ces anomalies ne sont pas traitées rapidement, elles peuvent se fixer et induisent une plagiocéphalie positionnelle.

(4) Le torticolis osseux est secondaire à des malformations osseuses, retrouvées par exemple dans le cadre d’une maladie de Klippel-Feil, d’une déformation de Sprengel ou d’une dysplasie osseuse. Il s’agit d’une forme rare souvent associée à une plagiocéphalie parfois déjà présente à la naissance.

Examen clinique

(1 et 5) L’examen clinique doit rechercher une malposition de la tête et du rachis cervical et tester la mobilité du rachis cervical. La gravité du tableau clinique est fonction de l’âge de l’enfant au moment du diagnostic.

(6) Chez le nourrisson porteur d’un torticolis musculaire, l’examen clinique retrouve une malposition cervico-céphalique et une limitation de la rotation de la tête associée à une induration ou une tuméfaction sur la face latérale du tiers distal du SCM rétracté. Cette tuméfaction est rarement présente à la naissance et apparaît de façon différée entre la deuxième et la quatrième semaine de vie. Cette tuméfaction est un indice de sévérité concernant l’évolution (facteur pronostic négatif). Elle disparaît en quelques semaines et peut faire place, soit à une fibrose définitive, soit à une restitution ad integrum de l’élasticité des fibres musculaires.

(7) Lorsqu’un torticolis est diagnostiqué chez un nourrisson, l’examen clinique des hanches doit être particulièrement soigneux (même en absence d’autres facteurs de risque) afin de dépister une maladie luxante des hanches. Le torticolis est une malposition dont la présence augmente le risque de maladie luxante. Le reste de l’examen clinique doit rechercher une asymétrie globale du tronc (scoliose du nourrisson), des anomalies positionnelles ou congénitales des pieds (pied talus, pied bot varus) et tout élément en faveur d’une possible malposition anténatale.

(8) Chez l’enfant plus âgé, la malposition est plus fixée et elle s’accompagne souvent d’une plagiocéphalie, d’une différence de hauteur des oreilles et des épaules, et d’une scoliose faciale. La scoliose faciale (asymétrie du visage) est caractérisée par la convergence de la prolongation de la ligne reliant les yeux et de la ligne passant par l’axe de la rime buccale ; ces lignes sont normalement parallèles.

Traitement

L’évolution du torticolis congénital est variable et elle est fonction de l’origine de la malposition. Dans la plupart de cas, l’évolution est favorable, soit spontanément (torticolis postural), soit après kinésithérapie (torticolis musculaire). Néanmoins certaines formes nécessitent une prise en charge chirurgicale (les cas réfractaires de torticolis musculaire et certaines formes de torticolis osseux).

(9) Le torticolis postural ne va pas nécessiter un traitement long pour évoluer favorablement car il ne s’accompagne pas de rétraction et conduit exceptionnellement à des séquelles.

(10) Le torticolis congénital d’origine musculaire, découvert chez un nourrisson, sans facteurs péjoratifs d’accompagnement, répond bien aux séances de kinésithérapie. En général, quelques semaines de manipulations bien conduites suffisent à avoir raison de la malposition.

(11) Dans le cadre d’un torticolis congénital d’origine musculaire découvert tardivement dont la seule prise en charge kinésithérapeutique ne suffit pas, la chirurgie devient alors un allié précieux. La ténotomie uni- ou bipolaire ou la plastie en Z du SCM rétracté sont indiquées. Cette chirurgie n’est pas sans risque, mais si elle est réalisée à un âge relativement précoce, elle donne des résultats satisfaisants sur le plan fonctionnel et positionnel. Si une plagiocéphalie et une scoliose faciale sont déjà présentes, la correction chirurgicale du torticolis ne permettra pas la régression complète des déformations osseuses.

(12) Le torticolis congénital d’origine osseuse ne répond pas au traitement kinésithérapeutique. Les options thérapeutiques sont soit l’abstention soit des interventions chirurgicales complexes (procédures de Woodward, de Green ou de Klisic).

Diagnostic différentiel

(13) Autres formes de torticolis. Parfois, peut se poser le problème du diagnostic différentiel, surtout chez le grand enfant (voir « Pas à Pas » Torticolis, en référence). Toutes les causes de torticolis doivent être énumérées, avec, en particulier, les affections neuromusculaires, les causes infectieuses, tumorales, malformatives (anomalies des parties molles seulement ; syndrome du Pterygium congénital, par exemple) ou post-traumatiques, et les causes psychiatriques, en particulier l’hystérie. Le traitement varie en fonction de la cause du torticolis.


Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

Catégorie:

Torticolis de plus de 48 heures

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P. Peyrou, D. Mouliès

Service de Chirurgie pédiatrique, Hôpital de la Mère et de l’Enfant, 8, avenue Dominique Larrey, 87042 Limoges cedex
Auteur correspondant. Adresse e-mail : philippe.peyrou@chu-limoges.fr (P. Peyrou)
 
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Arbre décisionnel - Commentaires

Le torticolis (1) est une attitude asymétrique et permanente de la tête et du cou par rapport au plan des épaules, secondaire à une contracture ou à une rétraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) dont l’anatomie explique la déviation en inclinaison homolatérale, en translation et en rotation controlatérales. Le coté du torticolis est celui de l’inclinaison.

(2) Chez le nouveau né et le nourrisson

Torticolis musculaire congénital

L’examen clinique est suffisant lorsqu’il met en évidence une rétraction du muscle SCM, associé ou non à une tuméfaction palpable au sein du muscle (olive). Le traitement associant conseils posturaux domestiques, physiothérapie et surveillance permet la normalisation, avant l’âge de la marche, dans plus de 9 cas sur 10.

Torticolis postural

Il est le reflet d’une contrainte utérine excessive qui se manifeste à la naissance par une asymétrie globale du nouveau né (bébé dit « moulé »). On ne retrouve pas ou peu de rétraction du muscle SCM. L’évolution est spontanément favorable en quelques semaines. Seule une surveillance est préconisée.

Fracture de clavicule et paralysie du plexus brachial

Le torticolis est ici secondaire. La notion d’accouchement difficile est souvent rapportée et l’impotence du membre supérieur domine la présentation clinique.

(3) Chez le petit enfant

Malformations du rachis cervical

Il existe une grande diversité anatomique. L’examen clinique doit éliminer une compression médullaire secondaire. La radiologie conventionnelle peut être suffisante pour le diagnostic mais seule une TDM avec reconstruction permet de visualiser la complexité de l’anatomie et seule une IRM cervicale permet une évaluation médullaire correcte de ces lésions.

Torticolis infectieux

Le caractère fébrile et le début brutal doivent faire évoquer avant tout un torticolis réflexe, secondaire à une pathologie ORL (torticolis naso-pharyngien de Grisel) nécessitant un avis spécialisé en urgence. Les spondylodiscites cervicales à staphylocoque ne doivent pas être méconnues.

Oculaires

Le torticolis est alors la posture compensatrice qui permet de diminuer la diplopie et retrouver un regard horizontal.

(4) Chez le grand enfant et l’adolescent

Torticolis traumatique

Un torticolis aigu irréductible est avant tout traumatique, même si la réalité du traumatisme est parfois floue. Le bilan radiographique standard est d’interprétation difficile du fait de l’inclinaison fixée du rachis et il faut savoir redemander des clichés, une fois la rectitude du cou obtenue. Le tableau typique est la subluxation rotatoire C1-C2, sans méconnaître une fracture de l’odontoïde ou une entorse grave.

Tumeurs cérébrospinales et rachidiennes

Tout torticolis récidivant sans notion de traumatisme, tout signe neurologique associé, justifient une exploration de la fosse postérieure et de la moelle cervicale par une TDM au minimum et/ou par IRM. La tumeur « neurologique » la plus fréquente est l’astrocytome. Les tumeurs « osseuses » sont le plus souvent bénignes même si l’ostéosarcome et la tumeur d’Ewing ne sont pas exceptionnels.

Torticolis inflammatoire

La localisation cervicale d’une maladie rhumatismale de l’enfant peut être inaugurale mais apparaît plutôt dans l’évolution des formes polyarticulaires.

Trouble aigu de la marche chez l’enfant

 

J.-M. Cuisset

Service de Neuropédiatrie, Hôpital Roger-Salengro, CHRU, 59037 Lille cedex, France
Correspondance - Adresse e-mail : jean-marie.cuisset@chru-lille.fr (J.-M. Cuisset).
 

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Abréviations

AVC :

EEG :

HH :

SOM :

Accident vasculaire cérébral

Électroencéphalogramme

Hémiconvulsion-hémiplégie

Syndrome opso-myoclonique

 

Arbre diagnostique – Commentaires

Le trouble de la marche aigu chez l’enfant amène à rechercher des signes associés : fièvre, troubles de la conscience, crises épileptiques, chutes brutales (imposent un EEG à la recherche de myoclonies massives). Puis, il doit être corrélé à l’une des trois anomalies neurologiques suivantes : déficit moteur, démarche spastique (signes pyramidaux), ou ataxie (trouble de la coordination des mouvements volontaires et de l’équilibre). Le principal diagnostic différentiel, à éliminer d’emblée, est la boiterie, anomalie de la marche, asymétrique, en rapport avec la douleur d’un des éléments de la chaine motrice, du pied au rachis lombaire.

(1) La polyradiculonévrite aigüe se caractérise par une paralysie motrice progressive, bilatérale, avec abolition des réflexes ostéotendineux, atteinte des paires crâniennes, signes dysautonomiques, sans signe sphinctérien. Elle s’accompagne d’une hyperprotéinorachie isolée, et à l’électroneuromyogramme de blocs de conduction et d’une atteinte démyélinisante, plus rarement axonale. Les formes ataxiques sont fréquentes chez l’enfant.

(2) La myélite aigüe se manifeste en contexte post infectieux par une paraparésie d’aggravation rapide avec abolition des réflexes, signes sensitifs et atteinte sphinctérienne suivis de signes pyramidaux. Le LCR révèle souvent une hyperprotéinorachie modérée et une méningite lymphocytaire. La com- pression médullaire peut se révéler par les mêmes signes en contexte non infectieux, et est le plus souvent diagnostiquée par l’IRM médullaire en urgence.

(3) La spondylodiscite se révèle en contexte infectieux par des douleurs lombaires, une raideur rachidienne, un refus de s’asseoir et une marche anormale (pseudo-boiterie). La radiographie rachidienne de profil montre un pincement discal.

(4) L’AVC se révèle par une hémiplégie brutale chez un enfant bien portant, l’imagerie cérébrale objectivant une ischémie sylvienne controlatérale.

(5) Le syndrome hémiconvulsion-hémiplégie est caractérisé par la survenue chez le nourrisson ou le jeune enfant d’une hémiconvulsion fébrile, puis d’une hémiplégie flasque séquellaire et après plusieurs années d’une épilepsie.

(6) Une malformation vasculaire cérébrale peut se compliquer d’une hémorragie cérébro-méningée, l’hémorragie parenchymateuse se traduisant par une hémiplégie, l’hémorragie méningée par céphalées violentes, vomissements, agitation et raideur rachidienne. Le diagnostic est assuré par l’imagerie cérébrale.

(7) La vascularite cérébrale est évoquée chez l’enfant devant un accident vasculaire aigu avec déficit focal précédé de céphalées, associé à des troubles de conscience, des crises épileptiques (artères cérébrales de gros calibre) ; ou en cas de céphalées, crises épileptiques, déficits focaux, troubles du comportement, atteinte cognitive (artères de petit calibre). Peuvent s’y asso- cier des signes généraux (fièvre, altération de l’état général) ou une atteinte systémique.

(8) L’intoxication aigüe (antiépileptiques, neuroleptiques, alcool...) doit être évoquée devant toute ataxie aigüe en dépit des dénégations parentales.

(9) Le syndrome ataxo-opso-myoclonique associe chez un nourrisson ou jeune enfant, myoclonies incessantes de la tête, du tronc et des membres, responsables d’une ataxie ; et des opsoclonies, mouvements brusques et anarchiques des globes oculaires en bouffées, associées à un flutter palpébral. Un neuroblastome est retrouvé dans plus de 80 % des cas (IRM corps entier avec injection de Gadolinium).

(10) Une tumeur de la fosse postérieure est évoquée devant une ataxie aigüe éventuellement associée à une hypertension intra- crânienne.

(11) Certaines épilepsies associant myoclonies massives et ataxie (syndrome de Dravet, syndrome de Doose), responsables de chutes, peuvent se révéler par un trouble de la marche.

(12) Certaines polyradiculonévrites peuvent avoir une présentation ataxique (atteinte sensitive profonde et/ou cérébelleuse).

(13) La maladie de Creutzfeld-Jakob (après traitement par hor- mone de croissance extractive) se révèle par une ataxie et des troubles oculomoteurs, suivis de troubles intellectuels et myo- clonies, et évoluant vers une démence.

(14) L’ataxie cérébelleuse d’origine virale survient entre 2 et 6 ans en contexte post-infectieux : ataxie du tronc, tremble- ment intentionnel, voix dysarthrique, hypotonie. L’évolution est favorable en quelques semaines à quelques mois.

(15) L’ataxie symptomatique d’une maladie neurométabolique est souvent associée à des troubles de la conscience et des vomissements, et volontiers déclenchée par un stress intercur- rent (virose, le contexte fébrile pouvant faire évoquer à tort une encéphalite ; jeûne ; chirurgie).

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

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