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Hematologie

Anémie par carence martiale chez l'adolescente

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R. de Tournemire

Service de pédiatrie, Hôpital de Poissy Saint Germain en Laye
Correspondance - Adresse e-mail : rdetournemire@chi-psg.com (R. de Tournemire)
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Arbre diagnostique – Commentaires

L’adolescence est une période de forte croissance où les besoins nutritionnels sont nettement augmentés. Chez la jeune fille, les besoins en fer sont de l’ordre de 1,65 mg/j (2,05 mg/j si l’on considère le 95e percentile) dont 0,35 mg/j pour la croissance et 0,5 mg/j pour la compensation des pertes liées aux règles. Compte tenu des coefficients d’absorption digestive, les apports recommandés en fer sont à cet âge de 14 mg/j.

Les enquêtes dans les pays industrialisés montrent, concernant les 12-19 ans, que la carence martiale est surtout le fait des adolescentes. Dans l’enquête NHANES III, conduite par le CDC aux États-Unis entre 1988 et 1994, une anémie par carence martiale est présente chez 2 à 3 % des adolescentes et une carence martiale isolée est retrouvée chez 9 % des adolescentes de 12 à 15 ans et 11 % des 16-19 ans (contre moins de 1 % des adolescents). Cette différence selon le sexe se poursuit jusqu’à la ménopause. Les menstruations (et les grossesses) sont responsables de cette différence : un cycle menstruel normal entraîne la perte de 25 à 30 ml de sang soit 12,5 à 15 mg de fer.

Les premiers cycles menstruels étant souvent anovulatoires, des méno-métrorragies sont fréquentes. Ces hémorragies utérines fonctionnelles sont pour partie la conséquence d’une carence en progestérone - normalement produite par le corps jaune -, dont le rôle est de stabiliser l’endomètre.

(1) Il faut savoir rechercher une carence martiale ou une anémie chez toute adolescente présentant une pâleur, une asthénie, une dyspnée d’effort, une tachycardie, ou notamment chez les sujets noirs, devant l’existence d’une pagophagie (ingestion de glaçons et de givre). La recherche de ces symptômes sera d’autant plus attentive si l’interrogatoire révèle des règles abondantes ou trop fréquentes. On interrogera également l’adolescente sur ses habitudes alimentaires. Un régime de type végétarien constitue un facteur de risque de carence martiale de même qu’une prise abusive de thé ou de café.

(2) La carence en fer est définie dans la plupart des études par l’association de plusieurs facteurs biologiques anormaux parmi les suivants : diminution de la ferritine, du fer sérique, du coefficient de saturation de la sidérophiline et du VGM, augmentation de la proto-porphyrine érythrocytaire. L’anémie par carence martiale est définie par l’existence d’une hémoglobine inférieure à la normale associée à des signes biologiques de carence martiale.

(3) L’évaluation des pertes sanguines lors des règles se heurte à une certaine subjectivité : 20 % des femmes ayant une perte supérieure à 80 ml considèrent avoir des règles normales et 20 % de celles ayant des pertes de 30 ml pensent avoir des règles trop abondantes ! Il est donc important de faire préciser le nombre de tampons ou de serviettes utilisées, l’appréciation visuelle de l’imprégnation des tampons ou des serviettes, l’existence de caillots ou de débordement de la protection périodique comme le propose le score cumulé d’Higham. Plus simplement, un saignement est excessif lorsqu’il dure plus de 7 jours par mois avec utilisation de plus de 6 protections par jour.

(4) Des anomalies de l’hémostase doivent systématiquement être recherchées en cas de ménorragie importante dès les premiers cycles ou si les troubles des règles entraînent une anémie. Un trouble de l’hémostase est alors présent dans 10 à 20 % des cas. Les tests de dépistage comprennent une numération plaquettaire, un temps d’occlusion plaquettaire (ou un temps de saignement), un TP, un TCA et un dosage du fibrinogène. La maladie de Willebrand, qui concerne 1 % des individus est la pathologie la plus fréquemment en cause.

(5) Le traitement comprend :

  • une correction de la carence par un traitement martial, associé si possible à de la vitamine C qui améliore l’absorption du fer (par exemple Ferograd vit C® 1 cp/j) ; ce traitement est poursuivi trois mois ;

  • des conseils nutritionnels : les produits carnés, qui apportent du fer héminique, constituent notre principale source de fer. Le boudin, les abats, le foie et le rognon sont les aliments les plus riches en fer. Du fait de notre type de consommation, les viandes d’agneau et de bœuf sont nos principales sources de fer. Les viandes blanches, les poissons, les fruits de mer et les œufs apportent également des quantités notables de fer. Enfin, les légumes secs et les épinards, malgré leur teneur moyenne en fer, ne doivent pas être négligés. La prise d’aliments riches en vitamine C augmente l’absorption du fer (proposer aux adolescentes l’association céréales et jus de fruit au petit déjeuner). La prise de thé ou de café inhibe l’absorption martiale. Les apports nutritionnels recommandés pour le fer ne sont pas atteints lors des régimes végétariens ;

  • le traitement de la cause et notamment la prise en charge d’une éventuelle hyperménorrhée fonctionnelle. En l’absence de besoin contraceptif, les progestatifs de type pregnane (Lutéran® cp à 5 mg 2 cp/j) ou norpregnane (Lutenyl® cp à 5 mg 1 cp/j) sont prescrits du 16e au 25e jour du cycle. Si une contraception est nécessaire, une pilule œstroprogestative minidosée est adaptée.

Anémies du jeune enfant

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C. Pondarré

Université Paris-Est Créteil, service de pédiatrie, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94000 Créteil, France
Correspondance - Adresse e-mail : corinne.pondarre@chicreteil.fr (C. Pondarré)

 

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Arbre diagnostique – Commentaires

Une fois le diagnostic d’anémie posé, il est indispensable de faire le diagnostic étiologique. La démarche étiologique doit impérativement tenir compte :

  1. du contexte clinique, familial, ethnique, socio-économique ;

  2. des données de l’hémogramme, en particulier du volume globulaire moyen (VGM : microcytose < 70 fl + âge en années jusqu’à 10 ans, < 80 ensuite) et des réticulocytes dès lors que l’anémie n’est pas microcytaire.

Cette analyse va permettre de hiérarchiser les examens complémentaires.

(1) L’anémie microcytaire traduit toujours un défaut de la synthèse d’hémoglobine. L’examen à réaliser en priorité vise donc à évaluer les réserves en fer (ferritine et fer sérique). Des réserves martiales basses confirment le diagnostic d’anémie ferriprive et l’étape suivante sera d’identifier l’origine de la carence en fer. Le plus souvent, l’interrogatoire (régime alimentaire, ATCD néonataux) et l’examen clinique (anémie isolée ou associée à d’autres signes évocateurs, en particulier digestifs) avec l’examen attentif de la courbe de croissance staturo-pondérale vont suffire à orienter le diagnostic et à préciser l’origine de la carence martiale.

(2) Les anémies inflammatoires sont rares chez l’enfant et ne s’observent que dans un contexte clinique bruyant de maladie inflammatoire (lupus, Crohn, lymphome de Hodgkin, neuroblastome…). Classiquement, le fer sérique est bas (défaut d’absorption intestinale du fer), et la ferritine est élevée (défaut de relargage du fer par les macrophages).

(3) Une anémie microcytaire peut également traduire un syndrome (sd) thalassémique, et celui-ci doit être évoqué devant les origines géographiques et l’absence de carence martiale. La β-thalassémie mineure est asymptomatique et se traduit par une microcytose constante et une anémie modérée (inconstante). Une carence martiale (fréquente en association à une β-thalassémie mineure) peut gêner l’interprétation de l’analyse de l’Hb. En cas de suspicion de β-thalassémie mineure chez un enfant suspect également de carence en fer, il faut commencer par la supplémentation martiale et ne demander l’analyse de l’Hb qu’une fois les réserves en fer reconstituées.

(4) La β-thalassémie majeure associe à l’anémie profonde un subictère, une hépatosplénomégalie (HSM), une altération de l’état général, et à l’hémogramme, une hyperleucocytose. Le tableau peut faire évoquer à tort une leucémie aiguë. C’est la présence d’une microcytose et l’examen du frottis sanguin (cellules cibles, érythroblastes, myélémie) qui rectifie le diagnostic, et celui-ci sera confirmé par une analyse de l’Hb.

(5) Devant une anémie non microcytaire, l’analyse du taux de réticulocytes est indispensable. Celui-ci reflète les capacités de production médullaire. Lorsque les réticulocytes sont bas, ceci traduit un défaut de production médullaire, et l’examen clé est le myélogramme (éliminer auparavant l’insuffisance rénale).

(6) L’envahissement médullaire ne se traduit pas nécessairement pas la présence de blastes sanguins ou une atteinte d’autres lignées : toute anémie non régénérative, même strictement isolée, peut être la conséquence d’un envahissement médullaire. Lorsque l’anémie est modérée, si elle est normo- ou macrocytaire et non régénérative, le myélogramme doit être réalisé d’emblée dès lors que le contexte clinique est pathologique (douleurs osseuses, sd tumoral, sd hémorragique, HTA, AEG).

(7) Toute anémie non régénérative, même modérée et isolée, lorsqu’elle est associée à des anomalies extra-hématologiques (endocriniennes, retard staturo-pondéral, RCIU, ou sd malformatif, troubles des apprentissages), doit conduire à un avis précoce en hématologie pédiatrique. Il peut effectivement s’agir d’une maladie constitutionnelle grave (anémie de Fanconi), et le diagnostic précis de la maladie peut alors conduire à un conseil génétique.

(8) L’érythroblastopénie doit être évoquée lorsque l’anémie est profonde, les réticulocytes effondrés, alors que les autres lignées sont respectées. L’érythroblastopénie, due à la primo-infection par le parvovirus B19, doit faire rechercher une maladie hémolytique sous-jacente. Dans certains cas, c’est le mode de révélation de la maladie (sphérocytose héréditaire). Il existe une forme rare d’érythroblastopénie constitutionnelle, l’anémie de Blackfan Diamond, qui se présente avant 2 ans par une anémie arégénérative le plus souvent profonde et isolée sur l’hémogramme. Elle peut s’accompagner de troubles neurologiques (retard de développement, hypotonie, ou d’un discret sd malformatif). Des examens peuvent aider au diagnostic mais doivent être faits avant la transfusion (dosage d’adénosine désaminase).

(9) Toute anémie non régénérative (ou autre anomalie hématologique) même modérée, dès lors qu’elle est associée à une régression psychomotrice, doit faire évoquer une maladie métabolique (trouble du métabolisme des cobalamines ou carence, acidémie propionique) et doit conduire à un avis immédiat en maladies métaboliques : un traitement précoce peut améliorer le pronostic neurologique.

(10) Les anémies par carence en B12/folates, ou trouble du métabolisme des cobalamines, se traduisent volontiers par une macrocytose et sur le myélogramme, une mégaloblastose. Lorsqu’il s’agit d’une carence en B12 (régime alimentaire restrictif, ou défaut d’absorption, ou défaut d’apport maternel en cas d’allaitement maternel exclusif chez une mère soit carencée, soit atteinte de maladie de Biermer), le taux de B12 est abaissé. Dans les situations de maladie du métabolisme des cobalamines, le dosage de B12 ne suffit pas, et un avis rapide en maladies métaboliques est indiqué. Les autres causes d’anémie macrocytaire sont les sd myélodysplasiques acquis ou constitutionnels : cadre des insuffisances médullaires constitutionnelles évoquées en (7). La macrocytose est donc toujours pathologique. Il convient cependant d’éliminer une fausse macrocytose par hyper-réticulocytose.

(11) Les anémies normocytaires régénératives traduisent le plus souvent une hémolyse, qui peut être constitutionnelle ou acquise. Le contexte clinique peut permettre d’orienter le diagnostic. Lorsque l’anémie se constitue rapidement (anémie hémolytique auto-immune AHAI, sd hémolytique et urémique, déficit en G6PD), elle est mal supportée (EG, hémodynamique, neurologique). Il existe même des formes suraiguës (AHAI surtout) qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Dans ces cas, la réticulocytose peut être retardée et il faudra s’attacher à rechercher les autres signes d’hémolyse (ictère, bilirubine, LDH, haptoglobine) et faire une BU à la recherche d’une hémoglobinurie (sang à la BU, urines porto). L’existence d’hémoglobinurie traduit une hémolyse intra-vasculaire et un processus grave (AHAI, SHU, déficit en G6PD). La prise en charge est urgente.

Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.

Catégorie:

Conduite à tenir initiale chez un enfant sous immunosuppresseur présentant une infection sévère

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J.-L. Stéphan

Service de pédiatrie, CHU Saint-Étienne, hôpital nord, avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : j.louis.stephan@chu-st-etienne.fr
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Véritable urgence thérapeutique qui recouvre en fait des situations très variées : le risque de sepsis grave est d’autant plus important que l’enfant est neutropénique (cytotoxiques, auto-immunité, reconstitution laborieuse d’une greffe de cellules souches) – ce qui justifiera son isolement – qu’il présente une asplénie (splénectomie pour cytopénie auto-immune, fonctionnelle : lupus), une lymphopénie profonde (corticoïdes au long cours, GVH). L’antibiothérapie guidée par un choix empirique doit être très rapidement proposée, après un examen clinique soigneux à la recherche d’une porte d’entrée (mucite, troubles digestifs, lésions périnéales ou cutanées, toux) et l’obtention en urgence d’un minimum d’examens complémentaires qui ne doivent pas la retarder.

L’enfant doit être en soins intensifs si son hémodynamique est instable. Attention aux co-infections fréquentes (par exemple, CMV/infections bactériennes) et comorbidités : insuffisance surrénale d’une corticothérapie au long cours, problème d’hémostase (lupus), colonisation par bactéries multi-résistantes chez un enfant souvent hospitalisé, toxicité propre de chacun des IS (pancréatite de l’azathioprine, toxicité rénale de la ciclosporine A (CSA), diabète du tacrolimus) et de nombreuses interactions médicamenteuses (tableau 1) ;

(2) Bilan : pas de retard à l’antibiothérapie.

  • imagerie : radiographie de thorax F+ P complétée en fonction de la clinique par radio de sinus, abdomen, TDM abdomen, thorax, écho foie et rate

  • sang : hémocultures répétées, CRP, NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, hémostase ; antigène et sérologie aspergillus et candida si signes respiratoires (toux, Rx pulm anormale), charge virale groupe herpès et adénovirus, dosage pondéral des immunoglobulines

  • selles : bactériologie semi-quantitative ; recherche de levures, Rotavirus, toxine de Clostridium difficile

  • ORL : recherche herpes (PCR+ culture) : écouvillonnage sur milieu spécial de la muqueuse buccale ; colonisation par haemophilus, streptocoque, staphylocoque et levures. Virus : VRS, grippe, parainfluenzae, adénovirus

  • urines : examen cytobactériologique, antigène urinaire pneumocoque

  • peau : écouvillonnage du site d’implantation d’une voie centrale si écoulement

  • lavage broncho-alvéolaire, si infiltrat ou pneumopathie interstitielle

(3) Exemple : céfepime ou ceftazidime ou pipéracilline/tazobactam ou imipenem +/- aminoside.

Pas de supériorité d’une molécule par rapport à une autre dès l’instant que l’on choisit une C3G, un penem ou une ureïdopenicilline. Le choix doit être guidé par l’épidémiologie du service, les facteurs de risque des patients, l’effet anti- gram-positif attendu et l’existence ou non d’une colonisation préalable par Ps aeruginosa. L’arrêt de l’aminoside est décidé en l’absence d’isolement de bacilles à Gram négatif ou devant des hémocultures négatives au deuxième jour. Une mono thérapie par bêtalactamine est possible, sauf si Pseudomonas.

Un glycopeptide : vancomycine ou teicoplanine doit être prescrit en première intention, chez un patient présentant une infection patente de son cathéter, une mucite sévère, des signes de sepsis sévères : hypotension et choc, une colonisation par pneumocoque péni-R ou un staphylocoque méthi-R, ou l’existence dans le centre hospitalier de bactériémies fulminantes à cocci gram-positif (streptocoque).

(4) Dans le contexte de la greffe de moelle osseuse ou d’organes, ou avec l’utilisation de sérum antilymphocytaire (aplasie médullaire).

(5) Baisse du fibrinogène, cytopénies, transaminases & triglycérides élevés. Ce tableau d’activation et de prolifération des lymphocytes T et des macrophages avec une hypercytokinémie subséquente complique l’évolution d’un certain nombre de maladies infectieuses chez le patient immunodéprimé (VZV, EBV,…) et peut sanctionner l’utilisation de médicaments immuno-modulateurs chez des patients très vulnérables (MTX, salazopyrine notamment dans les maladies de Still).

(6) Si l’enfant est stable, le fluconazole est le meilleur antifongique. Dans le cas contraire ou s’il est porteur d’un candida krusei ou d’un candida glabrata, l’amphotéricine B conventionnelle ou lipidique sera proposée de première intention ou les candines. Lorsque la souche n’est pas connue, le patient est traité par l’association amphotéricine B+ fluconazole ; lorsque l’identification de la souche est réalisée, l’amphotéricine peut être abandonné et le fluconazole maintenu.

(7) Quels sont les éléments qui doivent faire suspecter une infection fongique et démarrer une antibiothérapie adaptée ?

  • fièvre persistante malgré une antibiothérapie à large spectre chez un enfant présentant une neutropénie et si celle-ci est prolongée ;

  • signes cliniques pulmonaires ou infiltrats radiologiques pulmonaires compatibles avec une infection fongique ;

  • antigènémie aspergillaire positive ;

  • hémoculture positive à levure

  • tout signe clinique suggérant la localisation extra-pulmonaire d'une candidose invasive, sinusite, atteinte du système nerveux central non expliquée par une autre étiologie, multiples papules cutanées suggérant une dissémination hématogène d'une infection à levures ou lésions nodulaires à évolution nécrotique évoquant une infection à champignons filamenteux ; signes échographiques compatible avec une infection chronique disséminée à levures.

 

Tous ces éléments ne sauraient dispenser de :

 

  • contacter le spécialiste référent de l’enfant (transplanteur, hématologiste, interniste/immunologiste) pour la prescription des facteurs de croissance (GCSF) en cas de neutropénie, d’immunoglobulines par voie IV (infections virales), pour la prise en charge délicate d’un syndrome d’activation ou d’une infection grave par EBV ;

  • s’adjoindre la collaboration des microbiologistes pour l’adaptation du traitement anti-infectieux d’une septicémie documentée.

 

Tableau I. Les différents immunosuppresseurs (IS) et les infections associées.

Médicament

Mécanisme d’action

Infection

Commentaires

Corticoïdes

Blocage de la phagocytose et de la présentation de l’antigène, diminution de la synthèse des cytokines

Bactériennes surtout, mais aussi, Herpes virus, et infections fungiques (candida, aspergillus, cryptocoque, umocystis)

Risque d’aspergillose dans le contexte de la transplantation médullaire

Inhibiteurs des
Calcineurines (CSA, Tacrolimus)

Inhibition de la transcription du gène de l’IL2 et donc de l’activation T

Pas d’infection « spécifique »

Risque infectieux surtout si association à d’autres IS et corticoïdes en particulier

Azathioprine

Immunomodulateur : inhibe l’activation lymphocytaire

Infection bactérienne (neutropénie)

 

Mycophénolate mofétil

Inhibiteur de la synthèse des purines. Blocage de l’activation lymphocytaire

CMV
Infection par VZV

Seul : pas d’infection bactérienne ou fongique

Méthotrexate

Immunomodulateur

Pneumocystis
Listeria, histoplasmose chez l’adulte

Pneumocystis = infection la plus fréquente avec MTX à petite dose (maladies systémiques)

Anti TNF (etanercept, infliximab)

Infliximab = anti TNF-alpha humain, chimérique, fixe le complément et lyse cellulaire
Etanercept : TNF-alpha récepteur soluble modifié

Septicémie, tuberculose
Cryptococcose, aspergilllose, CMV

Les infections les plus sévères sont décrites avec l’infliximab
Peu ou pas de signes inflammatoires ni fièvre dans les infections bactériennes

Monoclonaux anti-CD25,
anti-CD20

Blocage du récepteur de l’IL2
Cible : le lymphocyte B

Pas de risque infectieux
Lymphopénie B extrême et prolongée : infections sévères du SNC à entérovirus

 

Consultation en urgence d’un enfant drépanocytaire

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S. Allali, M. de Montalembert * , M. Chalumeau, V. Brousse

Service de Pédiatrie Générale, Hôpital Necker-Enfants malades, 75015 Paris
Auteur correspondant - Adresse e-mail : mariane.demontal@aphp.fr (M. de Montalembert).
 

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Abréviations

ATB :

AVC :    

CVO : 

Hc : 

IRMc :

PVB19 :

SSA :

STA :

TDMc :

VB :

Antibiothérapie

Accident vasculaire cérébral

Crise vaso-occlusive

Hémoculture

IRM cérébrale

Parvovirus B19

Séquestration splénique aiguë

Syndrome thoracique aigu

Tomodensitométrie cérébrale

Voies biliaires

   

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Un nouveau-né sur 2000 en France est atteint d’un syndrome drépanocytaire majeur (SDM ; génotypes SS, SC, et Sβ thalassémiques), avec une incidence en Ile-de-France de 1 sur 900. Le diagnostic est fait grâce au dépistage néonatal qui est ciblé en France sur les enfants de parents originaires d’Afrique, des Antilles, d’Afrique du Nord, du Bassin Méditerranéen et du Moyen-Orient. Les enfants avec un diagnostic de SDM sont adressés par l’Association Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l’Enfant à un médecin expert. Celui-ci explique le diagnostic à la famille, s’appuie sur la physiopathologie de la maladie pour justifier des apports hydriques abondants, la surveillance de la fièvre et de la pâleur. Il met en place chez le nourrisson un ensemble de mesures préventives : antibioprophylaxie quotidienne par pénicilline G, renforcement du calendrier vaccinal habituel par une injection supplémentaire de Prévenar 13 ® à 3 mois, Pneumo 23 ® à 2 ans, vaccins antiméningocciques (sérotypes A, C, Y, W135 et B) et vaccination antigrippale annuelle. Il organise le parcours de santé : médecin de ville et/ou PMI, centre hospitalier de proximité, centre hospitalier de référence. Il explique la transmission génétique de la maladie et la possibilité d’un diagnostic prénatal.

(2) Les infections fulminantes à germes encapsulés (pneumocoque avant tout) sont la première cause de décès chez les enfants drépanocytaires. Elles sont surtout fréquentes chez les petits enfants, d’où la règle d’hospitaliser tout enfant âgé de moins de 3 ans ayant une fièvre > 38,5° même si ce seuil arbitraire peut paraître discutable. On réalise une évaluation clinique, avec recherche de signes de sepsis sévère, puis une NFS avec chiffrage des réticulocytes, un dosage de la CRP, une hémoculture, un ECBU et une radiographie de thorax. L’antibiothérapie probabiliste doit cibler le pneumocoque et est administrée par voie parentérale. Cette recommandation s’étend aux enfants plus âgés avec une fièvre >39 ° (seuil là aussi arbitraire) ou avec une altération de l’état général. Une fièvre < 38,5° chez un enfant de moins de 3 ans et < 39° chez un enfant de plus de 3 ans ne justifiera pas nécessairement une hospitalisation, en l’absence de signe de mauvaise tolérance, mais nécessitera une consultation urgente et le plus souvent une antibiothérapie orale par amoxicilline. Un retour récent de voyage en zone impaludée devra être systématiquement recherché à l’interrogatoire. Une infection peut se compliquer d’une aggravation de l’anémie ou de l’apparition d’une crise vaso-occlusive (CVO). 

(3) Les ostéomyélites sont plus fréquentes chez les enfants drépanocytaires. Le diagnostic différentiel entre une infection osseuse et une CVO est souvent très difficile car les patients atteints de CVO peuvent être fébriles. Les radiographies standards et la scintigraphie osseuse ne permettent pas de différentier une CVO d’une infection osseuse. On peut s’aider d’une échographie de la zone douloureuse, qui peut mettre en évidence un épanchement souspériosté ou un épanchement articulaire ponctionnable. L’IRM nécessite une grande expertise dans son interprétation en raison de la difficulté de distinguer l’œdème et la nécrose provoqués par une CVO des signes d’infection. L’antibiothérapie probabiliste devra couvrir les salmonelles, car elles sont fréquemment en cause.

(4) Le syndrome thoracique aigu (STA) est défini comme un nouvel infiltrat pulmonaire chez un patient drépanocytaire ayant des symptômes respiratoires, de la fièvre ou une douleur thoracique. Il peut être inaugural ou secondaire à une pneumopathie ou à une crise douloureuse. C’est une complication menaçant le pronostic vital qui impose une antibiothérapie par céphalosporines de 3 e génération et macrolides, et une surveillance très rapprochée qui permettra de juger de la nécessité d’une ventilation non invasive ou invasive et d’une transfusion ou d’un échange transfusionnel.

(5) Les CVO sont les complications les plus fréquentes de la drépanocytose. L’éducation des parents doit leur apprendre à connaître les facteurs déclenchants (froid, déshydratation, infection...). On prescrit des antalgiques d’intensité croissante à donner à la maison (paracétamol, ibuprofène en l’absence de fièvre, de douleur abdominale et de vomissement, trama- dol, codéine si âge > 12 ans). Quand les traitements à domicile échouent, l’enfant est hospitalisé selon un circuit d’urgence. Il est installé confortablement et hydraté par voie intraveineuse. Une première injection de nalbuphine IV à 0,3 mg/kg est réali- sée sur 20 minutes ; son efficacité sera jugée 30 minutes après la fin de l’injection. En cas d’efficacité, la même dose de nalbu- phine est renouvelée toutes les 4 heures ; dans le cas contraire, la nalbuphine est arrêtée et la morphine commencée avec une titration orale ou intraveineuse. Une CVO peut entraîner une anémie ou être secondaire à une infection.

(6) La grande majorité des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est évitée désormais par la pratique systématique de dopplers trans-crâniens annuels entre les âges de 2 et 16 ans chez les patients SS et Sβ 0 thalassémiques, ce qui permet de repérer les enfants qui nécessitent la mise en route d’échanges trans- fusionnels mensuels. Des AVC sont quand même encore parfois déplorés, essentiellement ischémiques chez les petits enfants, parfois hémorragiques chez les grands enfants et les adoles- cents. Des céphalées intenses isolées doivent faire réaliser un scanner cérébral injecté à la recherche d’un AVC hémorragique ou d’une thrombophlébite cérébrale. Un déficit neurologique, des troubles visuels ou du langage, des convulsions, des troubles de la conscience doivent faire pratiquer une IRM avec séquence de diffusion et faire transférer l’enfant dans un service de soins continus. En cas d’AVC, on réalisera en urgence un échange transfusionnel pour diminuer le taux d’hémoglobine S en des- sous de 30 %.

(7) La constipation est particulièrement fréquente chez l’enfant drépanocytaire et peut être responsable de crises douloureuses abdominales sévères.

(8) Une hépatomégalie est banale dans la drépanocytose. Des douleurs hépatiques, une aggravation de l’ictère chronique et une cholestase font rechercher une lithiase vésiculaire qui est fréquente du fait de l’hémolyse chronique. Un tableau très rare et très grave est la cholestase intra-hépatique aiguë, caractérisée par une cholestase majeure, associée parfois à une cyto- lyse. Elle peut s’accompagner de défaillance multiviscérale et doit faire pratiquer un échange transfusionnel.

(9) La séquestration splénique aiguë (SSA) atteint 10 % des enfants. Elle combine une chute d’au moins 2 g/dl du taux d’hémo globine par rapport à sa valeur habituelle et une augmentation d’au moins 2 cm de la rate. C’est une urgence transfusionnelle. Près de 60 % des SSA récidivent et le risque persiste (mais provoquant une anémie moins profonde) malgré la mise en place de programmes d’échanges transfusionnels mensuels, dans l’attente d’une splénectomie qui ne pourra être réalisée qu’à l’âge de 4-5 ans en raison du risque d’infection à germes encapsulés.

(10) Les infections à Parvovirus B19 provoquent une érythroblastopénie aiguë transitoire potentiellement grave en raison de l’hémolyse chronique. Une transfusion sanguine est souvent nécessaire en urgence. Du fait d’une contagiosité élevée, les autres enfants drépanocytaires de la famille peuvent être également atteints.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

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Démarche diagnostique devant un allongement du TCA

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H. Chambost

Service hématologie pédiatrique, centre de traitement de l’hémophilie, hôpital Timone – Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
Correspondance - Adresse e-mail : herve.chambost@ap-hm.fr

 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) TCA allongé
Le TCA (temps de céphaline + activateur), obtenu par activation de la voie intrinsèque de la coagulation par différentes sub­stances (kaolin pour le TCK) mesure un temps de coagulation, rapporté au temps observé chez un témoin. Le TCA est normal pour un rapport temps malade/temps témoin (M/T) < 1,2. Il est physiologiquement plus long chez le nouveau-né (normal si M/T < 1,3). Un TCA normal implique la normalité des facteurs (F) suivants : système contact (FXII et FXI, kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine), complexe antihémophilique (FVIII, FIX), complexe prothrombinase (FX, FV), prothrombine (FII) et fibrinogène (FI).

(2) Circonstances diagnostiques du TCA allongé

Le diagnostic peut être orienté :

  1. par un dépistage familial (associer d’emblée le dosage analytique ciblé : FVIII, FIX, FXI, F Willebrand antigène) ;

  2. par un syndrome hémorragique (le TCA fait partie du bilan d’hémostase standard avec TQ, dosage de fibrinogène et numé­ration plaquettaire).

Ou bien fortuit, par exemple lors d’un bilan préanesthésique.

Bien que le bilan d’hémostase préopératoire ne s’impose pas sur un plan médico-légal, son indication doit être d’autant plus large avant une intervention à risque que l’enfant est plus jeune et n’a pas été exposé à un risque préalable.

(3, 4)  Deux types d’ACC pour un TCA allongé isolé

(3) Le terme anticoagulant circulant est mal adapté du fait de l’absence de risque hémorragique associé aux ACC qui doivent être considérés comme artéfact de laboratoire lié à une réactivité contre des phospholipides. Ces anticorps qui allongent le TCA n’entraînent pas de diminution des facteurs de coagulation. Ils se rencontrent souvent chez le jeune enfant en ­situation infectieuse, ce qui rend leur dépistage fréquent avant une intervention ORL. Un ACC isolé confirmé par un ­indice de Rosner élevé ne doit pas faire récuser l’intervention. L’évolution est spontanément résolutive et un suivi biologique n’est pas nécessaire.

(4) Les inhibiteurs inactivent un facteur de coagulation et s’accompagnent d’un syndrome hémorragique marqué. Les auto-­anticorps anti-FVIII, plus fréquents de ces inhibiteurs, sont exceptionnels chez l’enfant. Ils s’accompagnent d’un taux de FVIII effondré, non corrigé par l’addition de plasma témoin lors du test des mélanges.

(5) Hémophilies A et B

Il s’agit du modèle de maladie associée à un TCA allongé isolé. Le tableau hémorragique et les antécédents évocateurs d’hérédité liée à l’X confortent le diagnostic, mais la fréquence des formes sporadiques ne doit pas le faire récuser en l’absence d’antécédent.

(5A) En cas de diminution du FVIII, le diagnostic de maladie de Willebrand doit être écarté pour affirmer l’hémophilie A.

(5B) Le TCA allongé par FIX bas doit être interprété avec prudence chez le nouveau-né et le nourrisson, en vérifiant les normes pour l’âge et en comparant avec les autres facteurs vitamine K dépendants du fait de l’immaturité physiologique de la synthèse hépatique.

(6) La maladie de Willebrand s’accompagne souvent d’une diminution du FVIII, notamment dans 3 situations :

  • type 3 : FVIII effondré du fait de l’absence de FW ;

  • type 1 sévère : diminution du FVIII parallèle à celle du FW ;

  • type 2N : anomalie du FW sur le site de liaison au FVIII.

(7) Le déficit en FXI peut se manifester par des saignements plus ou moins graves après traumatisme ou chirurgie dans les rares formes sévères (mutations homozygotes ou hétérozygotes composites).

(8) Le déficit en FXII, comme les déficits en facteurs contacts, n’est pas à risque hémorragique.

(9) Les déficits quantitatifs et qualitatifs en fibrinogène allon­gent à la fois le temps de Quick (TQ) et le TCA qui ne peuvent pas être interprétés pour des taux < 0,5 g/l.

(10) Les déficits congénitaux isolés en FII, FV et FX allongent à la fois le TQ et le TCA. Seules les formes sévères de ces déficits exceptionnels sont à risque hémorragique.

(11) Les défauts d’apport, d’absorption ou de métabolisme de la vitamine K allongent le TCA par diminution des facteurs II, IX et X.

(12) Dans les tableaux d’insuffisance hépatique, la diminution du facteur V s’ajoute celle des facteurs vitamine K dépendants.

(13) En cas de CIVD, la diminution de l’ensemble des facteurs de coagulation s’accompagne d’une thrombopénie et de D-dimères positifs.

(14) Quelles sont les situations à risque hémorragique parmi les causes de TCA allongé ?

  • TCA allongé isolé : hémophilies A et B, plus rarement déficit en FXI.

  • TCA allongé avec TQ diminué : formes sévères de déficits congénitaux rares (fibrinogène, FII, FV et FX).

  • Diminutions acquises, combinées ou dissociées, des mêmes facteurs (par exemple inhibiteur anti-FVIII, anti-prothrombinase, CIVD…).

On remarque ainsi que le diagnostic d’un TCA allongé regroupe un grand nombre de situations, pour lesquelles la normalité ou non du TQ est un élément primordial de l’orientation. Pour mémoire, il est beaucoup plus simple de s’orienter face à un allongement isolé du TQ qui correspond de manière univoque à une diminution du facteur VII. Dans tous les cas, la réflexion autour de l’origine acquise ou constitutionnelle des troubles de coagulation constitue une autre étape importante de l’orientation diagnostique.

Lien d'intérêts

Aucun

Éosinophilie

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É. Doré

Pédiatrie générale mulidisciplinaire, CHU Estaing, 1 rue Lucie- Aubrac, 63100 Clermont- Ferrand, France
Correspondance - Adresse e-mail : edore@chu-clermontferrand.fr (É. Doré)
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) L’hyperéosinophilie ou éosinophilie est définie par un nombre absolu (et non un pourcentage) de polynucléaires éosinophiles sanguins > 500/mm3, confirmé sur plusieurs prélèvements sanguins.

(2) Les causes les plus communes sont :

  • Terrain allergique (éosinophilie toujours inférieure à 1 500/mm3) ;

  • Cause médicamenteuse (intérêt d’un interrogatoire complet) : principalement les β-lactamines, le triméthoprime/sulfaméthoxazole, les antifongiques, les antiépileptiques (notamment : phénobarbital, phénitoïne et carbamazépine) et les AINS ;

  • Les infections parasitaires métropolitaines et d’importation.

(3) Les causes parasitaires sont de deux types :

  • Les parasitoses métropolitaines (gale*, oxyurose*, toxocarose, trichinose, distomatose hépatobiliaire, tænia, echinococcose) ;

  • Les parasitoses d’importation (ou exotiques), avec notamment : filarioses (lymphatique ou de type loase), anguillulose, hydatidose, ascaridiose, schistosomiase et ankylostomiase.

(4) Les étiologies virales sont également à envisager selon le contexte : VIH, hépatite B, hépatite C et HTLV1.

(5) Le syndrome de Churg et Strauss est très rare en pédiatrie (une vingtaine de cas publiés) et associe une éosinophilie, un asthme et des manifestations extra- respiratoires : cutanées, digestives, cardiaques, ostéo-articulaires, neurologiques ou rénales).

(6) La triade de Widal associe asthme, polypose sinusienne et intolérance à l’aspirine, par anomalie du métabolisme de l’acide arachidonique.

(7) Les étiologies dermatologiques sont multiples et facile à identifier : outre l’eczéma, les érythèmes polymorphes, la dermatite herpétiforme, l’épidermolyse bulleuse médicamenteuse et le psoriasis, toutes ces atteintes sont aisément identifiables.

(8) Le DRESS syndrome associe une fièvre, une érythrodermie et des adénopathies (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

(9) La révélation d’une pathologie maligne par une hyperéosinophilie est un mode particulièrement rare. Il s’y associe souvent d’autres signes hématologiques (anémie normochrome normocytaire arégénérative, thrombopénie, anomalies de la leucocytose, etc.) ou extra- hématologiques (adénopathies, hépato- splénomégalie, atteinte cutanée infiltrante, signes douloureux osseux, etc.). Les diagnostics possibles sont : les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens, l’histiocytose langerhansienne, la leucémie myéloïde chronique, les leucémies aiguës (notamment la forme myéloïde de type LAM4Eo). Certaines tumeurs solides (notamment cérébrales) s’associent parfois à une éosinophilie, sans que l’origine soit bien claire.

(10) L’aspergillose broncho- pulmonaire allergique repose sur des critères diagnostics stricts : asthme, éosinophilie > 1 000/mm3, IgE sériques totales > 1 000 ng/ml, bronchiectasies proximales, infiltrats pulmonaires et documentation aspergillaire (Prick test, précipitines IgG spécifiques, IgE ou IgG anti-aspergillus fumigatus). Elle est plus fréquente en cas de mucoviscidose ou d’asthme chronique évoluant depuis plus de 5 ans.

(11) Le syndrome hyperéosinophilique idiopathique est très rare. Il est défini par une hyperéosinophilie > 1 500/mm3, évoluant depuis plus de 6 mois, avec bilan étiologique négatif, malgré l’association à des lésions viscérales diverses (cutanées, cardiaques, hépatiques, pulmonaires, neurologiques, rénales, etc.). Le pronostic est péjoratif et nécessite le recours à des traitements immunosuppresseurs lourds (corticothérapie générale, Glivec®, Hydréa®, Vincristine®, etc.). Une série pédiatrique a retrouvé une atteinte cardiaque fréquente (16 cas sur 18 avec morbi- mortalité élevée, par nécrose puis fibrose myocardique).

Liens d’intérêts

L’auteur n’a pas communiqué ses conflits d’intérêts.

 
* Éosinophilie très modérée ou absente.
 
 

Figure 1. Courbe de Lavier.

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Annexe 1. Exploration d’une éosinophilie.

1) Interrogatoire appliqué

  • Antécédents (atopiques, allergiques, etc.) ;

  • Traitements en cours ;

  • Voyages en zone d’endémie parasitaire ;

  • Mode de découverte et ancienneté des signes.

2) Examen somatique détaillé

  • Signes d’altération de l’état général ;

  • Examen cutanéo- muqueux ;

  • Signes digestifs (diarrhée, prurit anal, douleurs abdominales, rectorragies, etc.) ;

  • Recherche d’atteinte d’organe à intégrer à la démarche étiologique.

3) Bilan de débrouillage

  • Numération formule plaquettaire et réticulocytes ;

  • Ionogramme sanguin avec fonction rénale ;

  • Bilan hépatique ;

  • IgE totales et Prick tests ;

  • Sérologies VIH, hépatites B et C, HTLV1 selon le contexte ;

  • Examen parasitologique des selles 3 jours consécutifs ;

  • Sérologies guidées par la notion de voyage (parasitose exotique).

4) Traitement antiparasitaire d’épreuve (type Albendazole = Zentel®) : si absence d’amélioration, bilans de seconde ligne

  • Anticorps antinucléaires et anti- ADN natifs ;

  • Anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques ;

  • Vitamine B12 sérique ;

  • Dosage IgGAM ;

  • Bilan radiologique (radiographie de thorax, échographie abdomino- pelvienne) ;

  • ECG et échocardiographie.

5) En cas de normalité du bilan précédent et de persistance de l’éosinophilie

  • Myélogramme avec examen cytogénétique et cytométrie de flux ;

  • Phénotype lymphocytaire T B NK et étude de clonalité T ;

  • Transcrits de fusion du syndrome hyperéosinophilique (FIP1L1- FDGFRα) ;

  • Analyse histologique des organes atteints (LBA, coloscopie/FOGD avec biopsie digestive guidée, biopsie cutanée, etc.).

Évoquer et diagnostiquer un déficit immunitaire héréditaire

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C. Picard a, I. Pellierb

a Centre d’étude des déficits immunitaires, hôpital Necker – Enfants-Malades, 149 rue de Sèvres, 75015 Paris, France
b Service d’immuno-onco-hématologie pédiatrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : capucine.picard@nck.aphp.fr (C. Picard).

 
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Signes d’alerte

(1) Les signes d’alerte qui doivent faire évoquer et rechercher un déficit immunitaire héréditaire sont les suivants :

  • des infections récurrentes des voies respiratoires hautes et basses : plus de 8 otites /an (pendant l’automne et l’hiver) chez les moins de 4 ans ; plus de 4 otites /an (pendant l’automne et l’hiver) chez les plus de 4 ans ; plus de

  • 2 pneumonies par an ou > 2 sinusites/an ;

  • des infections sévères avec des germes de type pneumocoque, haemophilus, neisseria : un seul épisode de méningite ou sepsis se doit d’être exploré ;

  • des infections à bactéries pyogènes récurrentes (cutanée, invasive, tissulaire etc…) ;

  • des infections récurrentes avec le même type de pathogène ;

  • des infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle : infection par un germe opportuniste, diarrhée infectieuse persistante, muguet ou candidose cutanée récidivante ;

  • une cassure de la courbe staturo-pondérale, et/ou une diarrhée persistante ;

  • autres signes : eczéma, auto-immunité (par exemple, cytopénie auto-immune), inflammation chronique ou lympho-prolifération (adénopathies et hépato-splénomégalie).

  • la présence d’antécédents familiaux de déficit immunitaire ou des mêmes signes cliniques.

Arbre décisionnel – Commentaires

(2) Devant un ou des signes d’alertes le premier bilan à réaliser est une numération de la formule sanguine (NFS), un dosage pondéral des immunoglobulines (Ig) G, A et M (normes spécifiques en fonction de l’âge) et des sérologies post-vaccinales (si l’enfant a été vacciné et/ou infecté : tétanos, poliovirus, diphtérie, pneumocoque et haemophilus). Un dosage des sous-classes des IgG (1,2, 3 et 4) sera également à réaliser pour les enfants de plus de 18 mois. La NFS permet d’apprécier la formule leucocytaire, notamment de rechercher une lymphopénie (à interpréter en fonction de l’âge de l’enfant). Elle permet également de rechercher une neutropénie (à explorer) et des anomalies des lignées érythrocytaires et plaquettaires.

En cas d’infections ORL et pulmonaires à répétition (comme décrites ci-dessus dans les signes d’alertes) et d’un dosage d’IgGAM normal, il convient de faire un dosage des sous classes d’IgG (si l’enfant à plus de 18 mois) et des sérologies vaccinales :

  • (3) en cas de défaut production d’anticorps post-vaccinaux isolé, il faut revacciner l’enfant et contrôler à nouveau le taux 3 à 6 semaines après. Si le taux d’anticorps reste bas, faire un phénotypage lymphocytaire et des proliférations lymphocytaires T ;

  • (4) en cas de lymphopénie isolée, il faut contrôler la NFS quelques jours plus tard pour vérifier sa normalisation. En cas de persistance de la lymphopénie, il faut compléter le bilan par un phénotypage lymphocytaire et des proliférations lymphocytaires T ;

  • (5) en cas d’hypogammaglobulinémie et de sérologies anormales, le bilan sera complété par un phénotypage lymphocytaire (T, B et NK). Si le phénotypage est anormal, des proliférations lymphocytaires T seront réalisées :

    • si le phénotypage lymphocytaire B est anormal : les lymphocytes B sont absents de façon isolés, le diagnostic évoqué est l’agammaglobulinémie. Cette maladie est généralement liée à l’X (maladie de Bruton qui touche uniquement les garçons). Il existe également de rares formes autosomiques récessives ;

    • si les lymphocytes T et B sont normaux : des explorations supplémentaires de la population B (un phénotypage lymphocytaire B plus détaillé et des études fonctionnelles B) seront réalisées pour mieux caractériser ce déficit de l’immunité humorale. Les déficits de l’immunité humorale représentent plus de 70 % des déficits immunitaires ;

    • si le phénotypage lymphocytaire T est anormal (ainsi que les proliférations lymphocytaires T), le diagnostic de déficit immunitaire combiné (cf point suivant) est évoqué.

En cas de lymphopénie associée à une hypogammaglobulinémie et des sérologies anormales, le bilan sera complété par un phénotypage lymphocytaire (T, B et NK) et des proliférations lymphocytaires T pour rechercher des signes biologiques en faveur :

  • d’un déficit immunitaire combiné sévère (DICS), c'est-à-dire l’absence de lymphocytes T (ou la présence d’une lymphopénie T profonde) associé à un défaut de l’immunité humorale ;

  • on parle de déficit immunitaire combiné (DIC), lorsque la lymphopénie T est moins profonde avec des proliférations lymphocytaires T anormales, c'est-à-dire un défaut de l’immunité cellulaire (dépendante des lymphocytes T) associé à un défaut de l’immunité humorale (dépendante des lymphocytes B). Il existe plus de 12 maladies génétiques identifiées responsables de DICS et 20 maladies génétiques responsables de DIC qui seront recherchées en fonction du tableau clinique, de la transmission génétique du déficit et des résultats des explorations immunologiques ;

(6) En cas de normalité des examens de 1re ligne :

  • et présence d’infections invasives bactériennes (par exemple, méningites, arthrites,…), des corps de Jolly doivent être recherchés témoignant d’une asplénie ou d’une hyposplénie ; les voies classique et alterne du complément doivent également être explorées par les dosages du CH50 et de l’AP50 ;

  • (7) et présence d’infections bactérienne et/ou fongique (par exemple, abcès cutanés et/ou viscéraux, pneumopathie aspergillaire,…), faire :

    • un dosage des IgE (syndrome hyperIgE) ;

    • une étude fonctionnelle des phagocytes (étude du mouvement des granuleux = chimiotactisme et de l’explosion oxydative = NBT test) pour rechercher soit un défaut des molécules d’adhésion leucocytaire, soit une granulomatose septique chronique.

En cas de normalité de toutes ces explorations immunitaires, il ne faut cependant pas éliminer le diagnostic de déficit immunitaire, car c’est avant tout un diagnostic clinique et les explorations connues n’explorent, actuellement, qu’une partie du système immunitaire. De plus l’observation clinique attentive permet le diagnostic de nouveaux déficits immunitaires et le développement de nouvelles explorations immunitaires, comme les syndromes de susceptibilités infectieuses à type de pathogènes (syndrome de susceptibilité aux mycobactéries ou de susceptibilité aux bactéries pyogènes). En cas de suspicion de déficit immunitaire il ne faut pas hésiter à demander avis auprès d’un immmuno-pédiatre pour orienter au mieux l’exploration du patient.

Lymphopénie de découverte fortuite de l'enfant

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W. Abou Chahla

Service d’hématologie pédiatrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, CS 70001, 59037 Lille cedex, France
Correspondance - Adresse e-mail : wadih.abouchahla@chru-lille.fr (W. Abou Chahla).

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Arbre diagnostique – Commentaires

La lymphopénie de l’enfant de « découverte fortuite » est un signe biologique fréquent. Souvent bénigne et transitoire, la lymphopénie peut être associée à des pathologies graves. Le diagnostic et l’orientation de l’enfant vers une prise en charge spécifique est à connaitre par les praticiens.

(1) La numération lymphocytaire doit toujours être interprétée en valeur absolue en fonction de l’âge (cf tableau). Les normes de l’enfant sont différentes de celles de l’adulte.

(2) La lymphopénie transitoire est très fréquente chez l’enfant, souvent consécutive d’une infection virale. Il faut interroger les parents en ce sens (rhinite, grippe, varicelle...).

(3) Si l’enfant est symptomatique : fièvre, altération de l’état général, cassure courbe staturo-pondérale, hépatosplénomégalie, adénopathies, atteinte d’organe (peau, poumon, tube digestif...), il faut rechercher les NFS précédentes pour connaître l’antériorité et le caractère persistant de la lymphopénie. 

(4) Les DICS (Déficit Immunitaire Commun Sévère) se révèlent dans les premiers mois de vie par des infections virales, bactériennes ou fongiques souvent fatales. Cette pathologie rare, grave et curable doit être évoquée impérativement devant une lymphopénie du nourrisson même asymptomatique. En effet, les immunoglobulines maternelles protègent l’enfant pendant les premières semaines de vie. Les signes infectieux apparaissent après une période de latence de quelques mois. Il existe un dépistage néonatal des DICS réalisé à J3 sur papier buvard. Il s’agit du dosage des TREC (T-cell receptor excision circles) qui permet de détecter les nouveau-nés porteurs d’une lymphopénie T profonde. Ce dépistage est actuellement réalisé dans 48 maternités pour une étude médico-économique.

(5) Rechercher des symptômes évocateurs d’un déficit immunitaire : antécédents familiaux, notion de consanguinité, antécédents d’infections récurrentes, infection avec une évolution particulière, infection à germes opportunistes, cassure de la courbe staturo-pondérale, diarrhées, eczéma, lymphoprolifération, inflammation chronique ou auto immunité. Le bilan biologique initial regroupe : le dosage pondéral des immunoglobulines, l’analyse des sous populations lymphocytaires et le dosage des sérologies post-vaccinales. De nombreux déficits immunitaires peuvent donner des lymphopénies. En fonction du contexte, on peut évoquer un syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS), une ataxie télangiectasie (ATM), un syndrome de Di-Georges (22q11)...

(6) En cas de lymphopénie profonde et prolongée, un traitement prophylactique par Bactrim® contre la pneumocystose doit être proposé à la posologie de 30 mg/kg × 3/semaine.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

 

Catégorie:

Neutropénie

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J. Donadieu

Service d’hémato oncologie pédiatrique Registre des neutropénies ; Centre de référence des déficits immunitaires, Hôpital Trousseau 75012 Paris
Correspondance - Adresse e-mail : jean.donadieu@trs.aphp.fr (J. Donadieu).
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) La découverte d’une neutropénie doit faire analyser rapidement la situation clinique et évaluer le risque infectieux.

Même si la décision finale peut être une simple surveillance, l’évaluation est ici urgente.

L’évaluation repose avant tout sur l’interrogatoire, l’examen clinique et des examens para cliniques simples et dictés par l’état clinique du patient.

À l’interrogatoire seront recueillis les antécédents familiaux et personnels du patient et en particulier les thérapeutiques reçues. L’examen clinique recherchera d’abord des signes d’infection aigue (fièvre et tous signes évocateurs d’une infection profonde et en particulier une cellulite). L’examen buccal doit être attentif, recherchant des aphtes, une gingivo stomatite mais aussi une parodontopathie. Lors d’une première évaluation, les seuls examens indispensables sont l’hémogramme complet et un marqueur inflammatoire comme la CRP ou la procalcitonine.

(2) Devant une infection sévère et une neutropénie sévère, l’hospitalisation est nécessaire et il est impératif de débuter en urgence, après des examens bactériologiques simples (hémocultures, prélèvements de lésions cutanées, prélèvements périphériques.), une antibiothérapie probabiliste par voie veineuse visant à traiter les bacilles gram négatifs et les cocci gram positifs par exemple ceftazidime ou piperacilline – tazobactam ou imipenen et un aminoside.

(3) Les déficits immunitaires combinés sévères sont une cause exceptionnelle de neutropénie de diagnostic néonatal. Il important de savoir les détecter en demandant un phénotype des lymphocytes devant une neutropénie néonatale, car la survie de l’enfant dépend d’une prise en charge précoce.

(4) Une cause fréquente de neutropénie modérée est la neutropénie ethnique qui concerne environ 15 % des sujets de races noires, mais aussi des sujets méditerranéens (crête) ou de la péninsule arabique. Il peut être intéressant alors de disposer de l’hémogramme des parents, même si l’absence de neutropénie chez eux ne peut remettre en cause le diagnostic de neutropénie ethnique, en l’absence de connaissance de la physiologie de cette dernière, ni de sa transmission génétique.

(5) Il est recommandé de se rapprocher d’un service d’hématologie pédiatrique pour le bilan d’une neutropénie sévère, mais aussi pour discuter de la prise en charge thérapeutique au long cours, qui visera à prévenir des infections sévères et une gingivo-stomatite soit par une antibiothérapie prophylactique, soit par des injections de G-CSF.

(6) De très nombreuses hypogamma-globulinémies ou agammaglobulinémies sont découvertes devant une neutropénie. La prise en charge repose sur des immunoglobulines par voie veineuse et diffère complètement de la prise en charge des neutropénies chroniques.

(7) Il s’agit de la plus fréquente cause de neutropénie chronique de l’enfant, connue aussi sous le nom de neutropénie chronique bénigne. Cette neutropénie, isolée, est le plus souvent découverte au cours d’un épisode infectieux de gravité modérée. Il s’agit en général d’un petit enfant (âge de découverte : médiane : 8 mois). Une monocytose, une éosinophilie, une splénomégalie de taille modérée peuvent être retrouvée. Cette neutropénie est permanente, parfois très profonde, mais sa tolérance est le plus souvent bonne. Le myélogramme montre une hyperplasie de la lignée granuleuse avec parfois un blocage tardif. La présence d’une macrophagie des polynucléaires intra-médullaires a été décrite et constitue un élément positif en faveur de ce diagnostic, mais le myélogramme n’est pas impératif dans ce cadre là. La détection des anticorps anti-polynucléaires nécessite des examens répétés (environ 75 % des cas sont détectés lors d’un premier examen). Plusieurs techniques sont utilisables (détection de l’anticorps circulant ou des anticorps adhérents aux polynucléaires). Le processus auto immun met en cause une des glycoprotéines membranaire du polynucléaire. La plus fréquemment impliquée est le récepteur aux fragments constants des gamma-globulines (FcRgIIIb) ou CD16, qui est présent sous forme de deux allèles (HNA-1a et HNA-1b, anciennement NA 1 et NA 2) codominants. La régression de la neutropénie est observée spontanément dans un délai de 12 à 24 mois, exceptionnellement 36 mois.

(8) (Voir tableau ci-dessous)

 

Tableau. Principaux gènes impliqués dans les neutropénies congénitales

Classification de la neutropénie

Nom de la maladie et Références

Code
OMIM*

Localisation
du gène

Gène (alias)

Fonction normale du gène

Déficit
Immunitaire

Cartilage hair hypoplasia

250250

9p21-p12

RMRP

Endoribonucléase

WHIM

193670

2q21

CXCR4

Récepteur d’une chemokine CXCL12

Maladies
métaboliques

Glycogénose

type Ib

232220

11q23.3

SLC37A4 (GSD1b)

Transport intra cellulaire du Glucose 6 –phosphate – partie C2

Maladie de Barth

302060

Xq28

TAZ (G4.5)

Tafazzin : homéostasie des membranes phospho lipidiques

Neutropénies avec syndrome malformatif

Maladie de Shwachman-Bodian-Diamond

260400

7q11.22

SDBS

Protéine ribosomale Régulation de l’expression de l’ARN

Maladie de Cohen

216550

8q22-q23

VPS13B (COH1)

Transport de protéine intra cellulaire à travers le golgi

Syndrome d’Hermansky-Pudlak type 2

608233

5q14.1

AP3B1

Trafic des lysosomes
et interaction avec ELA2

Neutropénie primitive

Neutropénie
congénitale sévère
et Neutropénie cyclique

202700

162800

19q13.3

ELA2

élastase Neutrophile avec activité protéasique extra cellulaire

Neutropénie
congénitale sévère

202700

1p22

GFI1

Facteur transcriptionnel
régulateur d’onco protéine

Neutropénie
congénitale sévère

301000

Xp11.4-p11.21

WAS

Homéostasie du cytosquelette

Neutropénie
congénitale sévère

202700

1q21.3

HAX1

Transduction du signal,
Apoptose, Homéostasie

Neutropénie
congénitale sévère

202700

17q21

G6PC3

Gluco6 phosphatase / Partie C3

Neutropénie néonatale

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F. Fouyssac

Service d’hémato-oncologie pédiatrique, CHU Nancy, rue du Morvan, 54500 Vandoeuvre- lès- Nancy, France
Correspondance - Adresse e-mail :f.fouyssac@chu-nancy.fr (F. Fouyssac)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) En cas de neutropénie sévère, tout signe infectieux conduit en urgence :

  • à réaliser un bilan infectieux (hémocultures, uroculture, prélèvements de lésions cutanées, prélèvements périphériques) ;

  • à débuter une antibiothérapie probabiliste intra- veineuse, active sur les bacilles gram négatifs et les cocci gram (ex. : C3G + aminoside + amoxicilline).

En cas d’infection grave, il est recommandé de se rapprocher d’un service d’hématologie pédiatrique pour discuter un traitement par G-CSF.

(2) Une cause fréquente de neutropénie modérée est la neutropénie ethnique qui concerne environ 15 % des sujets de race noire, des sujets méditerranéens (Crête) ou de la péninsule arabique. Il peut être intéressant alors de disposer de l’hémogramme des parents, même si l’absence de neutropénie chez eux ne peut remettre en cause le diagnostic de neutropénie ethnique.

(3) HTA maternelle : risque de neutropénie = 50 % en cas de HELLP syndrome, associé au risque de prématurité et d’hypotrophie. Évolution en général favorable en 72 h après la naissance, mais parfois évolution prolongée et complications infectieuses.

(4) Syndrome de Shwachman (transmission autosomique récessive, mutation SDBS, 1/200 000 naissances) :

  • atteinte hématologique (neutropénie ± thrombopénie modérée ± anémie modérée) avec risque d’évolution vers aplasie et/ou leucémie aiguë ;

  • insuffisance pancréatique externe (évolution vers l’involution graisseuse du pancréas) ;

  • atteinte cutanée (ichtyose) ;

  • atteinte osseuse (dysostose métaphysaire, thorax en carène) ;

  • diagnostic différentiel : syndrome de Pearson (cytopathie mitochondriale).

(5) Syndrome de Cohen (transmission autosomique récessive, environ 100 cas décrits) :

  • hypotonie + incoordination motrice + hyperlaxité ligamentaire ;

  • atteinte visuelle : myopie sévère, dystrophie choriorétinienne ;

  • syndrome malformatif : microcéphalie, mains étroites, pieds petits et étroits avec sillon hallucal profond ;

  • granulocytopénie intermittente.

(6) Glycogénose Ib (transmission autosomique récessive, 1/100 000 naissances) :

  • intolérance au jeûne (hypoglycémies), hépatomégalie ;

  • signes associés : infections (neutropénie + défaut du chimiotactisme), colite (Crohn-like), gingivostomatite aphteuse.

(7) Déficits immunitaires :

  • SCID (déficit immunitaire combiné sévère) : cause exceptionnelle de neutropénie néo- natale mais pronostic vital en jeu si retard diagnostique ;

  • hypo et agammaglobulinémie : parfois découvertes devant neutropénie, traitement basé sur immuglobulines intraveineuse.

(8) Allo-immunisation foeto-maternelle : incompatibilité foetomaternelle pour un antigène des neutrophiles hérité du père.

Nomenclature HNA (Human Neutrophil Antigens), avec cinq systèmes, et le plus souvent allo-immunisation anti- HNA1.

Diagnostic lors de la survenue d’une infection dans les jours qui suivent la naissance (omphalite), évolution favorable en 1 à 4 mois. Une neutropénie auto-immune maternelle peut provoquer une neutropénie néonatale par passage d’auto-AC chez le foetus. L’évolution est la même qu’en cas d’allo- immunisation.

(9) Neutropénies constitutionnelles primitives :

  • neutropénie congénitale sévère (mutation ELA2, HAX1, G6PC3, etc.) ;

  • neutropénie cyclique (mutation ELA2) : fluctuations régulières des neutrophiles (cycle de 16 à 28 jours).

Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Pancytopénie, aplasie médullaire

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V. Mialou

Banque de tissus et cellules, Établissement Français du Sang, Hôpital E- Herriot, 5 place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
Correspondance - Adresse e-mail : valerie.mialou@efs.sante.fr (V. Mialou)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) La découverte d’une pancytopénie doit faire analyser en urgence la situation clinique avec évaluation de la tolérance de l’anémie, du risque infectieux, et du risque hémorragique. Cette évaluation repose sur l’état clinique de l’enfant mais aussi sur l’interrogatoire et sur des examens biologiques simples (CRP, hémocultures).

Les thérapeutiques urgentes adaptées seront mises en place avant réalisation du bilan étiologique de la pancytopénie (prise en charge d’une aplasie fébrile ou d’un tableau hémorragique aigu par exemple).

(2) L’interrogatoire cherche à évaluer le délai de survenue des signes cliniques (aigus ou plus chroniques), renseigne sur les antécédents personnels et familiaux de l’enfant, notamment sur les antécédents hématologiques mais aussi hépatologiques, malformatifs et chirurgicaux (par exemple une malformation du pouce opérée dans la petite enfance fera d’emblée évoquer le diagnostic d’anémie de Fanconi, une hépatopathie et/ou une volumineuse splénomégalie seront évocateurs d’un hypersplénisme).

(3) L’examen clinique recherche en premier lieu des signes de gravité liés à la cytopénie :

  • Mauvaise tolérance de l’anémie : coloration, dyspnée, fréquence cardiaque, tension artérielle, céphalées ;

  • Signes d’infection grave : fièvre, état hémodynamique (temps de recoloration cutanée, fréquence cardiaque, diurèse, tension artérielle), foyer infectieux ;

  • Signes hémorragiques cutanés ou muqueux mais aussi évaluation neurologique et ophtalmologique (fond d’oeil).

Il recherche également la présence d’un syndrome tumoral, d’un syndrome dysmorphique ou malformatif et d’un retard de croissance staturo- pondéral, des signes d’hypertension portale.

(4) Le caractère aigu du tableau clinique et un chiffre de réticulocytes élevé est en faveur d’une étiologie périphérique à la pancytopénie (syndrome d’Evans), cependant il existe de véritables cytopénies auto- immunes avec un taux de réticulocytes bas : le caractère central ou périphérique ne pourra être affirmé que par le myélogramme.

(5) Il est recommandé de se rapprocher d’un service d’hématologie pédiatrique pour le bilan d’une pancytopénie et avant la réalisation d’un myélogramme. Les examens réalisés sur le myélogramme comprendront différentes analyses avec au minimum un examen cytologique (lames). En cas de suspicion de leucémie ou de myélodysplasie, il faudra réaliser également : une analyse immunophénotypique, une étude en biologie moléculaire, un caryotype médullaire et l’étude de l’index ADN. En cas de suspicion de cytopénies postvirales des PCR virales sur moelle seront réalisées. Un tube pourra éventuellement être congelé pour réalisation d’analyses ultérieures.

En cas de doute il est préférable de réaliser l’ensemble des examens afin d’éviter d’avoir à renouveler ce geste invasif. La présence d’une thrombopénie ne contre- indique pas la réalisation d’un myélogramme. Un pansement compressif sera réalisé au décours du geste afin de limiter le saignement.

(6) La biopsie ostéomédullaire sera réalisée dans un centre spécialisé d’hématologie pédiatrique.

(7) Le diagnostic de leucémie aiguë est le premier diagnostic à évoquer devant un tableau de pancytopénie chez l’enfant. L’absence de syndrome tumoral n’élimine pas le diagnostic qui sera confirmé ou éliminé uniquement par le myélogramme.

Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Catégorie:

Prise en charge d’une neutropénie fébrile hors chimiothérapie

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J. Donadieu

Service d’hémato-oncologie pédiatrique, registre des neutropénies, centre de référence des déficits immunitaires, hôpital Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : jean.donadieu@trs.aphp.fr (J. Donadieu)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) La fièvre est un signe d’alerte qui justifie une évaluation dans le contexte d’une neutropénie anciennement connue ou découverte lors de la fièvre. L’apparition de la fièvre – quelle que soit son importance – peut suggérer la présence d’une infection bactérienne potentiellement létale, évitable par une antibiothérapie (germes fréquents : staphylocoques dorés, bacille gram – dont le pyocyanique). Cependant, ce risque est très faible et la très grande majorité des épisodes fébriles observés chez le patient neutropénique est virale, d’évolution spontanément favorable. De plus, il n’existe qu’une très modeste corrélation entre le risque infectieux et le chiffre de neutrophiles. L’approche raisonnée de l’évaluation et de la décision empirique répond à une question récurrente que se pose le clinicien devant une telle situation, et permet d’avoir une conduite graduée.

(2) La conduite pratique devant une infection chez un enfant neutropénique, hors chimiothérapie, est distincte des règles de la prise en charge des enfants neutropéniques en cours de chimiothérapie. La raison en est que le risque infectieux est toujours très inférieur en cas de neutropénies hors chimiothérapie, par rapport à une neutropénie post-chimiothérapie, y compris pour les exceptionnelles neutropénies congénitales.

(3) L’évaluation d’un patient et la règle de décision sont basées sur l’examen clinique. Les examens complémentaires, même simples comme un bilan sanguin avec hémogramme et CRP ou PCT, ne doivent pas être obligatoires mais doivent être guidés par l’appréciation clinique.

(4) La cellulite est infection d’un tissu sous cutanée. Ce type de lésion est caractérisé par une inflammation locale douloureuse, sans apparition de pus. L’évolution (Fig. 1) est caractérisée par une nécrose locale et une lente cicatrisation.

(5) S’il existe soit des troubles de conscience, soit des troubles hémodynamiques, soit une infection focale (cellulite/pneumopathie/colite, etc.), l’hospitalisation est nécessaire et il est impératif de débuter en urgence, après des examens bactériologiques simples (hémocultures, prélèvements de lésions cutanées, prélèvements périphériques), une antibiothérapie probabiliste par voie veineuse, visant à traiter les bacilles gram négatifs et les cocci gram positifs, par exemple, ceftazidime ou pipéracilline – tazobactam ou imipenen et un aminoside. Bien sûr, l’altération de l’hémodynamique et le choc septique rendent indispensable l’hospitalisation dans une unité de soins intensifs.

(6) Les neutropénies congénitales constituent une famille de pathologies exceptionnelles.

(7) Ce pas à pas n’aborde pas la question du diagnostic d’une neutropénie. Si nécessaire, il est possible de consulter le pas à pas « diagnostic d’une neutropénie » (http://pap-pediatrie.com). Il est recommandé de se rapprocher d’un service d’hématologie pédiatrique pour le bilan d’une neutropénie sévère, mais aussi pour discuter de la prise en charge thérapeutique au long cours, qui visera à prévenir des infections sévères et une gingivo-stomatite soit par une antibiothérapie prophylactique, soit par des injections de G-CSF.

(1) Il s’agit de la plus fréquente cause de neutropénie chronique de l’enfant, connue aussi sous le nom de « neutropénie chronique bénigne ». Cette neutropénie, isolée, est le plus souvent découverte au cours d’un épisode infectieux de gravité modérée. Il s’agit en général d’un petit enfant (âge de découverte médiane : 8 mois). Une monocytose, une éosinophilie, une splénomégalie de taille modérée peuvent être retrouvées. Cette neutropénie est permanente, parfois très profonde, mais sa tolérance est le plus souvent bonne. Le myélogramme montre une hyperplasie de la lignée granuleuse avec parfois un blocage tardif. Le processus auto-immun met en cause une des glycoprotéines membranaires du polynucléaire. La plus fréquemment impliquée est le récepteur aux fragments constants des gamma-globulines (FcRγIIIb) ou CD16, qui est présent sous forme de deux allèles (HNA-1a et HNA-1b, anciennement NA 1 et NA 2) codominants. La régression de la neutropénie est observée spontanément dans un délai de 12 à 24 mois, exceptionnellement 36 mois.

(9) L’atteinte stomatologique est soit très fréquente et très multiforme chez le patient neutropénique, soit aiguë sous forme d’aphtes sur la lèvre (Fig. 2a) ou la langue (Fig. 2b). Les lésions peuvent être chroniques avec une parondotopathie inflammatoire chronique (Fig. 2c) entraînant des altérations majeures de l’émail dentaire, ou être hypertrophique (Fig. 2d). Ces lésions sont liées toutes à un défaut de cicatrisation plutôt qu’à une infection aiguë et le seul traitement efficace n’est pas une antibiothérapie, ni un antiviral dans l’hypothèse d’un herpès, mais le GCSF.

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Fig. 1

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Fig. 2

Liens d’intérêts

Au cours des 5 dernières années, J. Donadieu a perçu des honoraires pour des actions de formation de la part du laboratoire Sandoz et le registre des neutropénies a reçu des dons de la part d’Amgen, Chugai, Sandoz. Le registre des neutropénies a aussi reçu des dons des associations RMHE, ASSQF et l’INSERM et de l’INVS.

Catégorie:

Thrombopénie de l’enfant

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N. Aladjidi

Unité d’hématologie pédiatrique, centre de référence national des cytopénies auto-immunes de l’enfant (CEREVANCE), société d’hématologie et d’immunologie pédiatrique (SHIP), hôpital des enfants, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : nathalie.aladjidi@chu-bordeaux.fr (N. Haladjidi)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

Avant de s’engager dans la recherche d’une étiologie, il est parfois utile, chez le jeune enfant, de vérifier sur un deuxième prélèvement l’absence d’agrégats plaquettaires.

(1) L’interrogatoire, l’examen clinique simple et la concertation avec le biologiste permettent le plus souvent d’orienter l’enquête étiologique : cette thrombopénie est-elle centrale ou périphérique ? Acquise ou constitutionnelle ? En rapport avec une maladie fréquente ou une maladie rare ? (Tableau 1). La concertation téléphonique avec le biologiste permet d’échanger sur le degré d’urgence à réaliser des examens spécialisés : l’aspect qualitatif détaillé du frottis est un élément très fort d’orientation étiologique. Les examens simples de première intention visent à identifier les causes graves ou fréquentes : hémostase complète (CIVD, maladie de Willebrand), ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, LDH, syndrome de lyse, sérologies. Une hospitalisation en urgence dans l’hôpital le plus proche se justifie parfois.

(2) L’extension et la gravité du syndrome hémorragique sont à évaluer rapidement pour décider du circuit du patient : purpura, ecchymoses, bulles hémorragiques buccales, gingivorragies, épistaxis, hématurie micro ou macroscopique, hémorragie digestive ou gynécologique ou cérébrale (imagerie), retentissement sur l’hémodynamique ou anémie. L’intérêt du fond d’œil pour dépister les hémorragies rétiniennes n’est pas démontré. Les antécédents hémorragiques (interventions mineures, NFS antérieures, traumatismes…) et l’évolutivité du syndrome hémorragique sont également à noter. La transfusion de plaquettes est indiquée, selon le contexte, en cas de signes cliniques hémorragiques sévères. Elle n’est le plus souvent pas utile si un mécanisme périphérique auto-immun est suspecté, même si la thrombopénie est profonde.

(3) Dans chaque région, les liens ville-CHG-CHU permettent d’avoir rapidement l’avis d’un hématologue pédiatre, si le contexte évoque une cause centrale, ou une pathologie hémato-immunologique constitutionnelle. La réalisation d’un myélogramme à la recherche d’une hémopathie est indiquée en cas d’altération récente de l’état général, de douleurs osseuses, de syndrome tumoral, d’une neutropénie inférieure à 1,5 g/L, d’une anémie même si elle est modérée ou microcytaire, d’une macrocytose, d’une anomalie du frottis. La recherche d’une maladie de Fanconi est indiquée en cas d’association à une petite taille, une dysmorphie ou à des anomalies de l’axe radial.

 

Tableau I. Principales causes de thrombopénie de l’enfant.

Thrombopénies centrales

Acquises (rares)

Envahissement médullaire (hémopathies, neuroblastome, sarcome)

Aplasie médullaire

Myélodysplasies

Constitutionnelles (très rares)

Maladie de Fanconi

Dyskératose congénitale

Amégacaryocytose

Thrombopénies périphériques

Destruction (fréquente)

Virus (varicelle, grippe, CMV, EBV, VIH, ROR...)

Allo-immune (nouveau-né)

Auto-immune (PTI, syndrome d’Evans, lupus...)

Immuno-allergiques

Pathologie de l’hémostase (fréquente)

Maladie de Willebrand

Consommation (parfois)

Paludisme, dengue

Micro-angiopathie thrombotique (SHU, MAT)

CIVD

Répartition (rare)

Hypersplénisme

Hémangiome

Transfusion massive

Thrombopénies/thrombopathies constitutionnelles (rares)

Syndromiques (MYH9, syndrome de Wiskott-Aldrich
et thrombopénies liées à l’X…)

Non syndromiques

 

(4) La cause la plus fréquente de thrombopénie de l’enfant est l’infection, le plus souvent virale : contexte clinique, syndrome hémorragique modéré, taux de plaquettes entre 20 000 et 80 000, absence d’argument en faveur des causes centrales ou constitutionnelles, séroconversion. La surveillance en ambulatoire montre une amélioration spontanée en 8-15 jours. Le recours à une consultation d’hématologie se justifie en cas de persistance ou d’aggravation, sans diagnostic de certitude.

(5) Les causes périphériques dysimmunitaires sont suggérées par une histoire familiale ou clinique. Elles peuvent être confirmées par des examens para-cliniques simples, réalisés en ambulatoire, après concertation éventuelle avec un pédiatre hospitalier.

(6) Un déficit immunitaire primitif doit être évoqué chez un garçon qui présente de l’eczéma, des infections à répétition, et une thrombopénie profonde à micro-plaquettes (syndrome de Wiskott-Aldrich et thrombopénie liée à l’X) ; ou en cas de mécanisme auto-immun (splénomégalie et hypergammaglobulinémie du syndrome lymphoprolifératif avec auto-immunité (ALPS), infections à répétition et hypogammaglobuliménie). Les examens spécialisés sont réalisés dans les laboratoires d’immunologie de CHU, en étroite concertation avec le centre de référence.

(7) La maladie de Willebrand est une cause fréquente de thrombopénie modérée. Les thrombopénies/thrombopathies constitutionnelles familiales sont des maladies rares souvent méconnues, parfois familiales ou syndromiques. Il existe dans chaque région une consultation spécialisée.

(8) Le diagnostic de PTI est un diagnostic d’élimination de toutes les causes de thrombopénie centrale ou périphérique. Si le syndrome hémorragique et la thrombopénie sont parfaitement isolés, après validation par un senior en hématologie, la réalisation d’un myélogramme n’est pas strictement indispensable à titre systématique. Le plus souvent, l’abstention thérapeutique est justifiée. Dans les cas les plus sévères, le traitement en urgence repose sur les immunoglobulines polyvalentes ou une courte corticothérapie. Dès le premier contact, l’accent doit être mis sur le circuit de recours aux spécialistes, et la vie quotidienne à préserver malgré le risque hémorragique.


Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts.

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