Crise d’asthme

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D. Ploin^1,2,*, O. Mory^2,3, G. Labbé⁴, E. Hullo⁵, I. Pin⁵

Arbre diagnostique – Commentaires

Les recommandations nationales et internationales fournissent un solide socle référentiel pour l’asthme de l’enfant. Reste à les traduire dans les protocoles de soins, avec la nécessité d’adapter certains points pour mieux coller à la pratique.

(1) Avant 1 an, le diagnostic d’asthme requiert au moins 3 SOE. Les termes bronchiolite et asthme qui sous-tendent les indications de b2 et de corticoïde doivent être utilisés sans variation sémantique auprès des parents.

(2) Les tableaux cliniques atypiques et les mauvaises réponses au traitement doivent faire évoquer les pièges du diagnostic différentiel : trachéite et toux spasmodique, compressions, corps étrangers ou mucoviscidose.

(3) La gravité de la crise selon GINA est basée sur un tableau multicritères qui laisse des frontières floues entre les niveaux. Le score de PRAM lève ces ambiguïtés pour catégoriser la gravité ; il est validé sur la spirométrie et l’hospitalisation, et très utile pour décider des traitements (Tableau 1).

(4) Tenir compte des autres facteurs : persistance de signes sur plusieurs jours, résistance à une corticothérapie préalable, absence de suivi médical et mauvaise compréhension des consignes.

(5) Le DEP est un dispositif utile pour objectiver un trouble ventilatoire mal perçu par certains enfants. Il peut être utilisé par les enfants à partir de 7 ans, essentiellement ceux qui ont travaillé le DEP dans le cadre de leur éducation thérapeutique.

(6) Aucune étude n’a fait la synthèse entre les différents corticoïdes et nous suggérons un choix pharmacologique : en traitement d’attaque, les molécules à demi-vie rapide (charge : 2 mg/kg ; ajout : 1 mg/kg) ont un effet précoce et évitent les effets secondaires par accumulation. L’enjeu de maîtriser les crises modérées dans un délai court pour éviter l’hospitalisation est assuré au mieux par un corticoïde rapide administré dans les minutes suivant l’arrivée, ce que les Américains du Nord dénomment l’effet « golden hour » ; c’est aussi l’intérêt du PRAM pour discerner les enfants qui d’emblée relèvent de ce traitement. A contrario, la longue ½ vie est un atout pour couvrir le nycthémère et la bêta-méthasone (0,25 mg/kg/j ; cp dispersibles à 2 mg pour les plus grands) est la molécule de choix pour la cure d’entretien au domicile.

(7) Le besoin d’hydratation est souvent négligé. Il faut être très incitatif pour les boissons et, dans les crises les plus graves, mettre en place une réhydratation intraveineuse.

(8) Le bromure d’ipratropium est indiqué pour toutes les crises graves (et en cas d’échec thérapeutique de la crise modérée) mais inutile pour les crises modérées (intérêt du PRAM).

(9) Les techniques d’inhalation avec l’AD-CI doivent systématiquement être vérifiées ; les familles sont souvent déroutées par des explications non convergentes ; de courtes vidéos peuvent être partagées pour homogénéiser les messages des professionnels. Ces vidéos doivent aussi aborder les techniques de distraction pour faciliter l’adhésion des enfants et des familles (compter avec les doigts, chanson « 1, 2, 3 nous irons au bois »). Par ailleurs, une CI doit être systématiquement prescrite (recours utile pour pallier l’effondrement du volume courant pendant la crise), avec ou sans masque (< ou ≥ 5 ans) ; le choix d’une CI de qualité doit être fléché (qualité des valves) par une prescription non substituable.

(10) Insistons sur la nécessité de 3 documents structurés pour le retour à domicile :

1. l’ordonnance de suite de crise (consigne d’hydratation, CI pour β2 avec forte dose sur 2 jours et faibles doses sur 4 jours, bêta-méthasone si modérée ou grave) ;

2. un plan d’action pour la survenue d’une nouvelle crise ; et

3. enfin l’ordonnance éventuelle d’un traitement de fond à instaurer sans attendre la consultation d’un pneumopédiatre pour les enfants avec asthme léger à modéré (corticoïde inhalé à faible dose pour une durée d’au moins 3 mois).

Liens d’intérêts

I. Pin : Essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Novartis, GSK) ; Interventions ponctuelles pour rapports d’expertise (Novartis, GSK, MSD) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant et d’auditeur (Novartis, GSK).

D. Ploin, E. Hullo, G. Labbé et O. Mory : Aucun conflit d’intérêts.