Lithiase vésiculaire de l'enfant

Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Forme particulière du nourrisson

C’est une entité à part décrite sous le nom de bile-plug syndrome. Les calculs sont de nature pigmentaire, très souvent idiopathiques survenant sur des voies biliaires normales. Cliniquement, les nourrissons sont souvent peu symptomatiques et la migration calculeuse se manifeste par un tableau d’ictère et de selles décolorées. Plus rarement, le tableau est plus sévère et la lithiase peut se révéler par une angiocholite. Le diagnostic est réalisé par l’échographie qui montre une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Le traitement, dans un premier temps, est médical avec surveillance échographique rapprochée qui peut montrer la résolution spontanée de la lithiase en quelques jours. En cas de sepsis ou de cholestase prolongée, une cholangiographie percutanée transvésiculaire avec lavage des voies biliaires est le traitement de choix. Si la technique ­radiologique ne peut pas être utilisée, un lavage des voies ­biliaires par voie chirurgicale peut être indiqué. L’évolution sur le long terme est simple avec absence de récidive de la lithiase.

(2) Bilan biologique à réaliser devant la découverte fortuite d’une lithiase

• ASAT, ALAT, GGT, bilirubine totale et conjuguée, phosphatase alcaline.

• Lipasémie.

• NFS, réticulocytes, haptoglobine.

• Bilan lipidique à jeun : cholestérol, triglycérides.

(3) Stop surveillance

Si aucun facteur favorisant n’est retrouvé et que le calcul n’est pas trop gros (< 2 cm), il faut s’abstenir de tout traitement chirurgical, même s’il existe de vagues douleurs abdominales, car la cholécystectomie n’améliore pas les douleurs abdominales. On conseillera une échographie de contrôle 6 à 12 mois après la découverte qui montrera la résolution de la lithiase dans un grand nombre de cas (parfois au prix d’un bref tableau de colique hépatique lors de la migration. Une complication à type de cholécystite ou d’angiocholite reste possible). Les ­lithiases dues à la ceftriaxone peuvent entrer dans ce chapitre.

(4) AUDC : acide ursodésoxycholique

Dose : 5 à 10 mg/kg/j, 2 fois par jour. C’est le seul traitement médical qui dissout les lithiases cholestéroliques (radiotransparentes), indiqué chez l’enfant obèse quand le calcul n’est pas trop gros. Sur le long terme et à l’arrêt du traitement, prescrit pour 6 à 12 mois, la lithiase réapparaît très souvent.

(5) Cholécystectomie

Elle doit être prophylactique en cas de première lithiase chez tout enfant présentant une hémolyse chronique et en parti­culier chez l’enfant drépanocytaire. La méthode de choix actuellement est la voie cœlioscopique. Une cholangiographie per­opératoire est effectuée afin d’éliminer un calcul cholédocien ou une anomalie congénitale du cholédoque. En cas de cholécystite, l’intervention doit toujours être décalée avec un délai de quelques jours à quelques mois.

(6) Traitement médical

Le traitement médical de la lithiase symptomatique est le repos digestif, les antispasmodiques et antalgiques par voie intraveineuse. En cas de cholécystite ou angiocholite, une antibiothérapie couvrant les bacilles Gram négatifs, les entérobactéries et les anaérobies doit être mise en place.

(7) CPRE

La cholangiographie rétrograde par voie endoscopique s’est développée ces dernières années, en particulier chez le jeune enfant. Elle permet l’extraction du calcul, sans sphinctérotomie systématique. Le taux de complication est faible. Le geste est généralement complété par une cholécystectomie secondairement.

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