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Dermatologie

Acné de l’enfant et de l’adolescent

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A. Maruani

Université François-Rabelais de Tours, CHRU de Tours, service de dermatologie, unité de dermatologie pédiatrique, 37044 Tours Cedex 9, France
Correspondance Adresse e-mail : annabel.maruani@univ-tours.fr (A. Maruani)

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) L’acné est une affection inflammatoire des follicules pilo-sébacés. Elle peut survenir à différents âges de la vie, mais prédomine à l’adolescence. Trois éléments participent à la formation des lésions d’acné :

  • l’hyperséborrhée : le sébum est sécrété par les glandes sébacées, particulièrement nombreuses sur le visage, le décolleté et le haut du dos ; elles sont stimulées par les hormones sexuelles (androgènes) durant la période pubertaire ;

  • l’hyperkératinisation : elle induit une obstruction des orifices pilo-sébacés, se manifestant cliniquement par des microkystes fermés ou ouverts (comédons) ;

  • l’inflammation et la colonisation bactérienne : la flore microbienne des follicules pilo-sébacés (Propionibacterium Acnes, staphylocoque) se développe, générant la formation de papules inflammatoires, pustules, nodules.

Avant de porter le diagnostic d’acné vraie, il est important d’exclure un diagnostic différentiel, dont une liste, non exhaustive, figure dans l’arbre décisionnel. Le diagnostic d’acné nécessite la présence de lésions rétentionnelles : microkystes et/ou comédons, et comporte le plus souvent au moins quelques lésions inflammatoires.

(2) Seuls les cas d’acné associée à des signes d’hirsutisme (hypertrophie clitoridienne, hyperpilosité, etc.) ou de puberté précoce doivent conduire à des explorations endocrinologiques (ovariennes, surrénaliennes, hypothalamo-hypophysaire).

(3) L’acné peut être induite par des traitements systémiques (corticoïdes, hormones, chimiothérapies anticancéreuses…), ou locaux (dermocorticoïdes, produits occlusifs, fond de teint, vaseline, liniment oléocalcaire…). Les acnés iatrogènes sont caractérisées par leur caractère monomorphe, et peuvent survenir à tout âge. La suppression de ces facteurs, quand elle est possible, permet de faire régresser l’acné.

(4) Le traitement de l’acné repose sur deux principes : 1) mesures d’hygiène ; 2) traitement, adapté à la sévérité de l’acné et à son caractère plutôt inflammatoire ou plutôt rétentionnel.

  • les mesures d’hygiène comportent les conseils suivants :

  • supprimer les facteurs aggravants : produits de toilette irritants ou décapants et notamment tous les savons vrais, poudres et fonds de teint non testés « non comédogènes »,

  • toilette du visage 1 à 2 fois/j avec des produits lavants doux (SYNDET = SYNthetic DETergents),

  • photoprotection (les ultraviolets diminuent la quantité de Propionibacterium mais induisent une hyperkératinisation source de rebond) ;

  • parmi les traitements, peuvent être utilisés :

  • traitements locaux (seuls ou en association, liste ci-dessous non exhaustive):

    • rétinoïdes : trétinoïne, isotrétinoïne, adapalène. Ils agissent essentiellement sur le caractère rétentionnel (comédons et microkystes). L’adapalène a également des propriétés anti-inflammatoires. De façon générale, ils sont irritants et souvent mal supportés. Ils sont plus efficaces et mieux tolérés en association,

    • peroxyde de benzoyle : il est anti-inflammatoire, et est moins irritant que les rétinoïdes topiques, surtout à des concentrations faibles (2,5 % plutôt que 5 ou 10 %). Il décolore le linge. Il peut être utilisé en association à des rétinoïdes topiques,

    • antibiotiques locaux : essentiellement érythromycine et clindamycine. Du fait de l’émergence de résistances bactériennes et du fait de leur efficacité limitée en utilisation seule, il est préconisé de les utiliser en séquence courte, ou parfois en association à des rétinoïdes topiques ou à du peroxyde de benzoyle,

  • traitements généraux:

    • antibiotiques per os : les cyclines per os ont une action antibactérienne et anti-inflammatoire. Elles peuvent être utilisées sur de longues périodes. Elles ne doivent pas être utilisées avant l’apparition de la deuxième dentition car elles peuvent entraîner des anomalies de formation et de coloration des dents. Leur association à l’isotrétinoïne per os est contre-indiquée (risque d’hypertension intracrânienne),

    • isotrétinoïne per os : ce traitement exerce une action antikératine et antiséborrhéique. La posologie est comprise entre 0.5 et 1 mg/kg/j, mais il est prudent de débuter par de petites doses (5 à 10 mg/j), surtout si l’acné est rétentionnelle, pour éviter l’apparition d’une acné fulminans. Des précautions d’emploi et une surveillance biologique s’imposent (risque tératogène, risque psychiatrique qui est controversé, surveillances lipidique et hépatique).

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Catégorie:

Chute de cheveux

 

S. Mallet 

CHU Timone Marseille, 264 Rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France

 

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Abréviations

CC   : Cuir chevelu

EBD : Incontinentia pigmenti 

IP    : Épidermolyse bulleuse dystrophique

Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Définitions de l’alopécie et effluvium 
Effluvium = chute plus intense que le renouvellement physiologique
Alopécie (= hypotrichose) = diminution de la densité des cheveux/poils
Les effluvium n’entrainent pas forcement une alopécie.
Une alopécie peut survenir sans effluvium perceptible.

(2) Le diagnostic de la teigne est clinique devant des plaques alopéciques, petites ou grandes, uniques ou multiples, d’extension centrifuge. Les cheveux envahis se cassent facilement d’où la chute des cheveux. Toutefois une culture peut être nécessaireafindetyperledermatophyte(anthropophile,zoophile ou tellurique) et adapter l’enquête épidémiologique. Les antifongiques topiques sont inefficaces et ne seront prescrits qu’à titre adjuvant pour diminuer la contagiosité. Il faut donc préférer un traitement par grisefuline per os, 10 à 20 mg/ kg/j en 2 prises avec un aliments gras pour augmenter l’absorption, pour minium 6 semaines de traitement (et au moins 2 semaines après guérison clinique). Et bien que la griséofulvine puisse entraîner agranulocytose ou cytolyse hépatique, ces effets sont rares chez l’enfant et ne nécessitent pas de bilan systématique, sauf chez les patients à risque ou lors d’un traitement prolongé. Peignes brosses et couvre-chefs seront régulièrement désinfectés et ne doivent pas être partagés. Il n’y a pas d’éviction scolaire « si présentation d’un certificat médical attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adapté ».

(3) En cas de kérion, teigne inflammatoire et suppurative sévère, une corticothérapie générale (1 mg/kg/j) peut être associée en plus du traitement antifongique. Il existe souvent une surinfection bactérienne, parfois à l’origine d’une errance diagnostique, qui doit être également traitée par une antibiothérapie appropriée, active sur le Staphylococcus aureus.

(4) La pelade (= chute soudaine de cheveux) peut être en plaque ou totale (avec conservation des autres poils) ou universelle (chute des tous les poils du corps) ou n’affecter que quelques zones portant des poils (sourcils, cils, poils corporels ou pubiens), et peut s’associer à des ponctuations unguéales (pitting). Les dermocorticoïdes est le traitement de référence que l’on peut associer au minoxidil. Les corticoïdes intralésionnels sont à réserver chez le grand enfant. En cas de pelade étendue, un traitement systémique par corticoïdes ou méthotrexate peut être proposé dans les formes sévères, en particulier chez l’adolescent, lorsque le vécu est difficile.

(5) La trichotillomanie est le fait d’arracher, tirailler, briser ou tordre ses propres cheveux, de manière consciente ou non. Les plaques ont des contours sont irréguliers et souvent géométriques. Chez l’enfant elle est considérée comme une habitude innocente ou un tic, un peu comme l’habitude de se ronger les ongles. Chez l’adolescent, il peut s’agit d’un trouble obsessionnel compulsif. A ne pas confondre avec la trichotemnomanie, acte plus manipulatif que compulsif, souvent à caractère interpellateur.

(6) L’alopécie de traction survient lors de coiffure, comme les queues de cheval, chignons et nattes serrées. Le traitement consiste simplement à supprimer la cause. La repousse peut prendre 6 à 12 mois. Mais l’alopécie peut devenir permanente si la traction est répétée ou prolongée.

(7) L’effluvium télogène est une chute de cheveux clairsemée et diffuse acquise due au passage prématuré des cheveux de la phase anagène (phase de croissance) à la phase télogène (repos). À la traction (« pull test »), de nombreux cheveux tombent facilement. Elle survient 2 à 4 mois après un évènement déclencheur stressant,commeuneinterventionchirurgicale,unefortefièvre, un accident ou un stress psychologique. Les causes à éliminer sont une anémie ferriprive, une dysthyroïdie, un régime très restrictif ainsi que certains médicaments. La chute peut être impressionnante, mais il faut rassurer les patients car la repousse est constante en 6 mois. En l’absence de cause évidente le bilan proposé contiendra NFS, ferritinémie et TSH.

(8) L’alopécie androgénétique correspond à une chute de cheveux diffuse, avec recul symétrique des golfes temporaux et le vertex.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec cet article.


Fig. 1. Hamartome sébacé « de Jadassohn »


Fig. 2. Hémangiome infantile du cuir chevelu.


Fig. 3. Aplasie cutanée congénitale du CC (vertex).


Fig. 4. Dysraphisme (avec signe de la collerette).

Références

Mazereeuw-Hautier J, Maza-Rioland A, Royer M. Pelade de l’enfant Ann Dermatol Venereol 2012;139:151-5.

De Viragh P. Maladies des poils, des cheveux et du cuir chevelu, Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. (Eds.) Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Masson 2009, 5e édition, pp.781-798.

Bayliss Mallory S, Bree A, Chern P, Lorette G. Dermatologie Pédiatrique. Chapitre 18 anomalies pilaires. Elsevier Masson, 2007, pp 299-318.

Correspondance

Adresse e-mail : stephanie.mallet@ap-hm.fr (S. Mallet).

Catégorie:

Condylomes acuminés chez l’enfant

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C. Jung1, M. Bellaïche2,*

1 Service de pédiatrie, centre de recherche clinique, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex, France
2 Service de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, AP-HP, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : marc.bellaiche@rdb.aphp.fr (M. Bellaïche)

 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Le diagnostic est clinique

Les condylomes acuminés sont des lésions verruqueuses surélevées de 1 à 5 mm de diamètre qui se regroupent en plaques. Ils sont liés à une infection à papillomavirus (HPV). Au niveau périnéal, ils peuvent être situés en péri-anal, péri-vulvaire, péri-uréthral ou au niveau du col génital. Ils sont le plus souvent indolores, mais peuvent devenir prurigineux, douloureux ou saigner en cas de frottement important. Le diagnostic est clinique et les biopsies inutiles.

(2) Situer le contexte

De par le mode de transmission de l’HPV chez l’adulte, les condylomes acuminés sont considérés comme des maladies sexuellement transmissibles et peuvent faire évoquer une agression sexuelle chez l’enfant ou l’adolescent. Néanmoins, il est maintenant estimé que la fréquence des contaminations sexuelles par HPV lors des situations d’agression sexuelle est de moins de 10 %.

Il existe plus de 100 sous-types de HPV, pouvant être à l’origine d’infection clinique (condylomes ou verrues vulgaires) ou infraclinique de la peau. Le HPV infecte les kératinocytes de la membrane basale, puis, lorsque ces cellules desquament, le virus libéré infecte d’autres cellules de l’hôte ou peut contaminer un autre individu. La contamination par HPV peut précéder de plusieurs mois ou années l’apparition des condylomes. Les sous-types 6 et 11 sont les plus fréquemment retrouvés au niveau des lésions génitales mais typer le sous-type de HPV n’est pas utile en pratique, même en cas de suspicion d’agression sexuelle.

(3) En cas de suspicion d’abus sexuel

il est indispensable que l’équipe prenant l’enfant ou l’adolescent en charge soit expérimentée. Si l’agression date de moins de 3 jours, il s’agit d’une urgence médico-légale, l’examen clinique et les prélèvements doivent être réalisés le plus tôt possible. Si l’agression date de plus de 3 jours, le médecin peut, en fonction de son appréciation, différer ces examens.

(4) Les autres modes de contamination sont fréquents chez l’enfant

L’auto- ou l’hétéro-contamination par le HPV, étant très fréquente chez l’enfant, notamment pour les génotypes 2-4, il est nécessaire de procéder à un examen clinique cutané attentif à la recherche de verrues vulgaires et de rechercher la présence de ces lésions dans l’entourage proche.

(5) Particularité pour l’enfant de moins de 2 ans

Chez le nourrisson, des condylomes peuvent être liés à une infection materno-fœtale à HPV. En effet, l’analyse du liquide amniotique de femmes enceintes infectées et non symptomatiques a retrouvé la présence de l’HPV dans 60 % des cas.
 

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

Éruptions fébriles

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S. Barbarot1, G. Picherot2

1Service de dermatologie Unité de dermatologie pédiatrique, CHU 44093 Nantes cedex 1, France ; 
2 Clinique médicale pédiatrique et urgences pédiatriques, CHU 44093 Nantes cedex 1, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : sebastien.barbarot@chu-nantes.fr
 
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Arbre décisionnel - Commentaires

Il est fréquent dans un contexte d’urgence d’être confronté au diagnostic d’une éruption fébrile de l’enfant. Si l’origine infectieuse (virale ou bactérienne) est l’étiologie la plus fréquente, les toxidermies médicamenteuses ou les maladies inflammatoires peuvent en être aussi responsables.

(1) Interrogatoire : examen d’un enfant présentant un exanthème fébrile

  • âge

  • notion de contage

  • épidémiologie locale

  • antécédents médicaux (contexte d’immunodépression)

  • antécédents vaccinaux

  • prodromes

  • évolution de l’éruption (mode de début, progression)

  • notion de prises médicamenteuses

(2) Examen clinique :

  • fièvre

  • recherche de signes de gravité :

    • hémodynamiques

    • respiratoires

    • neurologiques

  • type d’éruption (localisation,description des lésions élémentaires)

  • présence d’un purpura

  • examen des muqueuses (énanthème)

  • examen des aires ganglionnaires

  • examen systémique

    • neurologique

    • ORL

    • cardiologique

    • Pulmonaire

Diagnostic étiologique d’une éruption fébrile : 5 étapes

(1) Analyse des lésions cutanées élémentaires :

  • purpura

  • vésicule

  • érythème

  • urticaire

(2) Analyse de la topographie et du mode d’extension des lésions cutanées

(3) Recherche de signes associés :

  • fièvre

  • adénopathies

  • examen des muqueuses

(4) Analyse du contexte :

  • retour d’un pays étranger,

  • immunodépression,

  • vaccination

  • maladie chronique connue

(5) Synthèse (cf. arbre décisionnel)

Prurit de l’enfant

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E. Bourrat1, J. Tencer2

1Service de Pédiatrie générale, Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75935 Paris Cedex 19
2Service de Neurologie, Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75935 Paris Cedex 19
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : emmanuelle.bourrat@rdb.aphp.fr (E. Bourrat)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

La sensation de prurit existe à tout âge, en particulier chez le jeune nourrisson chez qui elle se traduit par une agitation, des mouvements de frottement quand l’enfant est sur le dos, des difficultés de sommeil. L’exploration d’un prurit passe obligatoirement par l’identification de la lésion élémentaire (absente, présente spécifique, présente non spécifique = lésions de grattage) et l’analyse de la topographie (diffuse ou localisée).

(1) Le nickel, bien qu’interdit par la CEE dans tous les objets en contact avec la peau ou les muqueuses, reste une cause fréquente d’eczéma de contact : boucles d’oreille sur les lobes, bouton du pantalon sur le ventre et téléphone portable sur la joue.

(2) Tout prurit du cuir chevelu et/ou de la nuque doit faire rechercher minutieusement des lentes vivantes : grises, globuleuses, à moins de 1 cm du cuir chevelu, elles sont parfois peu nombreuses mais toujours plus faciles à trouver que les poux.

(3) Le prurigo vaccinal est une entité qui doit être connue des pédiatres car il est non rare, le diagnostic clinique est très facile avec une sémiologie et une topographie stéréotypée : il traduit probablement une allergie à l’aluminium (patch test positif), survient chez le NRS précocement après le début du programme vaccinal sous forme d’un placard fixe, prurigineux (toujours), excorié (souvent) et pileux (très évocateur). Le traitement symptomatique (dermocorticoïde, tacrolimus topique) est peu efficace mais l’évolution est toujours spontanément favorable avec l’âge et il n’y a pas de contre-indication à la poursuite du calendrier vaccinal.

(4) Il s’agit d’une impasse parasitaire (ténia du chien) durant laquelle la larve, ne pouvant réaliser son cycle habituel, erre dans la peau autour du point de pénétration avant de mourir en quelques semaines. Durant un séjour en pays tropical, le plus souvent après la fréquentation de plages souillées par des déjections animales, apparaît avec un délai d’incubation très variable un sillon sous-cutané serpigineux, progressant de plusieurs centimètres par jour, qui correspond au déplacement de la larve à partir de son lieu de pénétration sous-cutané : fesses, pieds, dos.

(5) Le lichen scléro-atrophique vulvaire est une pathologie non rare de la fille prépubère. Le prurit vulvaire est constant, à l’origine de lésions de grattage (purpura, ulcérations…) qui peuvent orienter à tort vers une maltraitance sexuelle. La confirmation clinique, parfois histologique, ainsi qu’une prise en charge au long cours doivent être confiées au dermatologue.

(6) L’oxyurose est une cause fréquente de prurit anal +/– vulvaire, à recrudescence nocturne, familial ; le diagnostic est souvent cliniquement évident (peu ou pas de signes cutanéo-muqueux, parasites visibles), en cas de doute, un scotch test peut être proposé.

(7) La première cause de prurit récidivant chez l’enfant est la dermatite atopique et ses équivalents (xérose, ichtyose vulgaire, poussée d’eczéma, eczéma prurigo). Les émollients ne sont pas antiprurigineux, c’est particulièrement vrai dans la dermatite atopique : ils améliorent l’inconfort lié à la xérose mais n’ont aucune efficacité sur le prurit lié à la poussée inflammatoire d’eczéma dont le seul traitement est un anti-inflammatoire topique : un enfant atopique qui se gratte doit être traité par dermocorticoïde en première intention. Les antihistaminiques ne sont efficaces que dans le prurit en rapport avec une histamino-libération excessive et donc presque exclusivement dans l’urticaire. Ils ne sont pas efficaces dans les autres causes de prurit (en particulier chez l’atopique : cf. conférence de consensus) et n’ont d’ailleurs pas d’AMM hors indication urticaire.

(8) Devant un prurit sans lésions cutanées typiques de gale, il n’est pas recommandé de faire un traitement antiscabieux d’épreuve qui est :

  • contraignant : tous les membres de la famille, y compris les sujets asymptomatiques vivant sous le même toit doivent être traités à J1 et J8 parallèlement aux mesures de désinfection ;

  • irritant : avec aggravation du prurit si celui-ci n’est pas en rapport avec une scabiose.

En cas de doute sur une gale, examiner les parents et la fratrie (ne pas se contenter d’un interrogatoire souvent non contributif).

Si doute persistant, deux possibilités :

  • examen dermoscopique pour visualiser les sarcoptes (par un dermatologue) ou prélèvement parasitologique dans un laboratoire de référence ;

  • attente de l’installation des signes spécifiques ou du prurit familial : la gale classique (non hyperkératosique) n’est jamais une urgence pédiatrique !

Attention aux formes dissociées ou localisées chez le nourrisson : nodules du haut du dos, croûtes sur le visage et le cuir chevelu, lésions eczématiformes du tronc, pseudo-dyshidrose (vésicules) des mains et des pieds.

(9) Causes hématologiques de prurit sine materia :

  • malignes : lymphome hodgkinien et non hodgkinien, prurit nocturne débutant aux jambes ;

  • bénignes : carence en fer.

(10) Causes hépatiques de prurit sine materia : localisation palmo-plantaire évocatrice. Le prurit est plus souvent associé à la cholestase, parfois anictérique (intérêt du dosage des acides biliaires totaux), qu’à la cytolyse. Ce prurit peut être extrêmement invalidant dans certaines pathologies congénitales : syndrome d’Alagille, cholestase intra-hépatique progressive familiale.

(11) Causes néphrologiques de prurit sine materia : insuffisance rénale terminale, hémodialysé chronique ; il s’agit de prurits multifactoriels souvent très difficiles à contrôler.

(12) Causes endocrinologiques de prurit sine materia : le prurit est une complication souvent tardive du diabète insulino-dépendant ou de l’hypothyroïdie, il est par contre parfois révélateur d’une hyperthyroïdie.

(13) Dans un contexte épidémiologique concordant, un prurit isolé (urticaire inconstante) peut faire évoquer une des parasitoses suivantes : helminthiase intestinale, trichinose, onchocercose, loase, trypanosomiase africaine, hydatidose fissuraire ou bilharziose en phase d’infestation. L’hyperéosinophilie, surtout si > 1 000 éléments/mm3, est un argument en faveur d’une parasitose mais elle existe aussi chez l’atopique et en cas de prurit chronique quelle que soit sa cause (valeur alors souvent < 1 000 éléments/mm3).

(14) Le prurit psychogène est exceptionnel (voire inexistant) chez l’enfant. Le prurit médicamenteux ou iatrogène est beaucoup plus rare chez l’enfant que chez l’adulte, il est décrit essentiellement avec les opiacés.

En cas de prurit sine materia, il faut faire l’ensemble du bilan paraclinique et, si négatif, suivre l’enfant régulièrement et refaire le bilan au moindre doute.

La biopsie cutanée sur un prurit avec des lésions dermatologiques non spécifiques peut se discuter dans de très rares cas.

(15) Dermatite herpétiforme (lésions excoriées des convexités des coudes, genoux et fesses avec ou sans signes digestifs ou généraux en rapport avec une maladie cœliaque).

(16) Mastocytose cutanée dans sa forme diffuse sans lésion apparente qui peut être à l’origine d’épisodes de flush et de prurit paroxystiques.

(17) Un prurit chronique persistant, avec lésions souvent peu spécifiques (prurigo, xérose, folliculite, lésions de grattage), n’est pas rare au cours d’une infection par le VIH.

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.

Catégorie:

Réaction cutanée chez un enfant qui prend un médicament

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S. Mallet

Service de dermatologie, hôpital Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
Correspondance - Adresse e-mail : stephanie.mallet@ap-hm.fr

 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) La survenue d’une urticaire pose toujours le problème de son origine : prise médicamenteuse (< 10 %) ou pathologie ayant ­nécessité cette prise ? La plupart des urticaires médicamenteuses (> 90 %) ne sont pas liées à une réaction allergique vraie, mais à un mécanisme pharmacologique non allergique par histamino-libération non spécifique. Dans ces cas, le bilan allergologique est inutile et une réintroduction sous couvert d’AH1 peut être proposée.

(2) L’érythème maculo-papuleux viral est difficile à distinguer d’une toxidermie :

  • Le polymorphisme de l’éruption (macules isolées morbiliformes, avec nappes scarlatinifomes et purpura pétéchial sur les membres), le prurit, l’absence d’énanthème et de fièvre, sont des arguments cliniques en faveur d’une toxidermie ;

  • le contage, le syndrome infectieux, l’énanthème et le mono­morphisme de l’exanthème sont en faveur d’une maladie infectieuse (virale ou toxinique).

(3) Signes de gravité devant un exanthème maculo-papuleux (tableau I) :

(4) La définition de l’érythème polymorphe est clinique :

  • éruption en « cocardes » ou « cibles » (3 zones concentriques avec un centre inconstamment bulleux) ;

  • distribution acrale (coudes, genoux, mains, pieds, visage) ;

  • fréquence des lésions érosives muqueuses (définissant l’éry­thème polymorphe majeur) ;

  • fréquence des récidives.

La cause est souvent infectieuse (HSV, Mycoplasma pneumoniae), une cause médicamenteuse doit être également recherchée.

(5) Chez l’enfant, l’exanthème maculo-papuleux médicamenteux pose le problème particulier du diagnostic différentiel avec une éruption virale, et avec une intolérance transitoire à un médicament au décours d’une infection virale. C’est souvent le cas des éruptions observées chez l’enfant après la prise d’anti­biotiques ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens au ­décours d’une infection de la sphère ORL. L’exemple le plus connu étant le rash après la prise d’ampicilline dans la mononucléose infectieuse.

(6) Principaux types cliniques de toxidermie et principaux médicaments inducteurs (tableau II).

Liens d'intérêts

Aucun

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Taches vasculaires du nouveau-né

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A. Maruani*, P. Machet

Service de dermatologie, unité de dermatologie pédiatrique, CHRU de Tours, université François-Rabelais de Tours, avenue de la République, 37044 Tours Cedex 9, France
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : annabel.maruani@univ-tours.fr (A. Maruani)

 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Face à un nouveau-né ayant une tache d’allure vasculaire – rosée, rouge ou violacée – il est important de ne pas porter de diagnostic hâtif et de revoir l’enfant à 15-30 jours de vie. La peau du nouveau-né étant érythrosique, un examen cutané un peu plus tardif permet de préciser le diagnostic. Ainsi, les taches ecchymotiques liées aux traumatismes de l’accouchement régressent après une quinzaine de jours ; les nævus congénitaux peuvent se présenter initialement comme des taches rosées, puis devenir bruns quelques jours/semaines plus tard ; les hémangiomes infantiles (HI) sont généralement non visibles à la naissance ou constituent de petites taches rouges/rosées, et prennent secondairement du relief et une couleur rouge luisante. Certaines lésions sont toutefois bien visibles dès la naissance, comme les hémangiomes congénitaux. Parmi eux, les NICH (Non Involutive Congenital Hemangioma) se présentent comme des taches angiomateuses, plus ou moins planes, cernées d’un halo de vasoconstriction ; ils ne nécessitent souvent pas de traitement. De même, les angiomes en touffes peuvent se présenter comme des taches plus ou moins infiltrées, de couleur marron à violacée ; ils imposent une surveillance plaquettaire régulière dans les premières semaines de vie du fait du risque de phénomène de Kasabach-Merritt.

Les trois grands groupes de lésions vasculaires néonatales sont les hémangiomes infantiles, les autres tumeurs vascularisées (qui nécessitent parfois une biopsie cutanée pour confirmation diagnostique) et les malformations vasculaires : lymphatiques (masse rénitente pour les macrokystiques, vésicules translucides ou sanguinolentes pour les microkystiques), veineuses (masses bleutées), artério-veineuses (masses battantes parfois sous un faux angiome plan).

(2) Certains angiomes plans, congénitaux ou apparaissant dans la petite enfance sont chauds, pulsatiles, voire douloureux. Il s’agit de « faux angiomes plans », partie visible d’une fistule ou d’une malformation artério-veineuse sous-jacente, qui doit être mise en évidence par imagerie (écho-doppler de dépistage, angio-IRM de confirmation). Ils peuvent alors s’intégrer à un syndrome complexe (syndromes « angiomes plans – malformations artério-veineuses », Parkes-Weber, Bonnet-Dechaume-Blanc, autre).

(3) Un HI très étendu peut être responsable d’une gêne esthétique importante, dans la petite enfance, ou ultérieurement en laissant une vaste plage séquellaire télangiectasique. Un traitement par propranolol peut limiter la prolifération de l’HI et les séquelles, et peut être proposé en cas d’HI étendu du visage, d’un membre ou de la région mammaire chez la fillette.

(4) Les formes complexes d’HI requièrent généralement un traitement par propranolol. Parmi elles, l’hémangiomatose néonatale diffuse comprend de multiples HI de moins de 5 mm de diamètre, et parfois des HI muqueux et viscéraux, en particulier hépatiques. Il convient de rechercher des HI hépatiques par échographie-Doppler, avec une mesure du débit artériel hépatique, un hyperdébit pouvant se compliquer de défaillance cardiaque. Les autres formes complexes englobent le syndrome PHACE (S) (Posterior fossa malformations, Hemangiomas, Arterial malformations, Coarctation of the aorta/Cardiac defects, Eye abnormalities, and Sternal defects), auquel il faut penser face à tout HI étendu systématisé fronto-palpébral, et demander une échocardiographie et un examen ophtalmologique, au minimum. Un HI systématisé de localisation sacrée, lombaire ou à la racine d’un membre inférieur doit faire rechercher par échographie et/ou IRM, des malformations médullaires, vésico-génitales et ano-génitales associées, car il peut être associé à un syndrome SACRAL (Spinal dysraphism, Anogenital anomalies, Cutaneous anomalies, Renal and urologic anomalies, associated with Angioma of Lumbosacral localization), PELVIS ou LUMBAR, ces trois acronymes décrivant une entité similaire.

(5) Ci-dessous, un schéma de la segmentation du visage (1 : territoire cutané de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V), 2 : territoire cutané de la branche maxillaire du nerf V, 3 : territoire cutané de la branche mandibulaire du nerf V, 4 : zone médiofrontale).

(6) Les angiomes plans médiofrontaux en V peuvent être familiaux, ne s’associent classiquement pas à des troubles neurologiques, et régressent partiellement ou totalement.

(7) Le propranolol doit être initié après avoir écarté les contre-indications (bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire), à la dose de 1 à 3, plus rarement 4 mg/kg/j, en 2 prises. Il est cours d’obtention d’AMM dans cette indication. Le propranolol utilisé par voie topique est à l’étude pour certains HI superficiels.

(8) La présence d’un angiome plan systématisé du visage avec atteinte du territoire V1 impose de rechercher un syndrome de Sturge-Weber, par un examen ophtalmologique (à la recherche de glaucome par angiomatose choroïdienne surtout), et neurologique (EEG pour dépister des convulsions, qui sont précoces, et IRM cérébrale vers l’âge de 3-9 mois de vie, pour visualiser un éventuel angiome leptoméningé). Un examen ophtalmologique seul est recommandé en cas d’atteinte du V2 sans V1, des cas avec glaucome ayant été rapportés.

(9) La surveillance d’un angiome plan de membre inférieur doit se concentrer sur la recherche, clinique et par imagerie, d’un syndrome de Klippel-Trenaunay : recherche de dilatations/anomalies veineuses du membre (par écho-Doppler), et d’inégalité de longueur et/ou de largeur de membres inférieurs (mesures au mètre ruban et radiomensuration). Ces anomalies ne sont pas forcément présentes dès la naissance. Contrairement aux angiomes plans du visage, ceux des membres causent très inconstamment une gêne esthétique ; il est donc raisonnable d’attendre que l’enfant soit en âge de donner son avis pour débuter les séances de laser à colorant pulsé, évitant ainsi l’anesthésie générale.

Liens d'intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

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Urticaire chronique chez l'enfant

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F. Rancé

Allergologie-Pneumologie, Pôle Médico-Chirurgical de Pédiatrie, Hôpital des Enfants, 330 avenue de Grande Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France
Correspondance - Adresse e-mail : rance.f@chu-toulouse.fr (F. Rancé)
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Définition urticaire
L’urticaire, nom féminin dérivé du latin urtica signifiant ortie, se caractérise par l’apparition rapide de papules et d’angio-œdème. Les papules sont mobiles, fugaces et prurigineuses. L’angio-œdème, est une urticaire sous cutanée ; il a une résolution plus lente que les papules. Chez l’enfant, l’urticaire est parfois atypique avec un angio-œdème des extrémités et/ou de la face dans la moitié des cas, un aspect hémorragique, en cocarde.

L’urticaire chronique est définie par la persistance de l’éruption au-delà de 6 semaines d’évolution (sur un mode permanent ou récidivant). Chez l’enfant, l’urticaire est le plus souvent aiguë, parfois récidivante et rarement chronique. Les causes alimentaires et médicamenteuses sont fréquemment à l’origine des urticaires récidivantes.

Diagnostic
L’interrogatoire et l’examen clinique sont des éléments importants du diagnostic d’une urticaire chronique. L’interrogatoire standardisé doit inclure les items décrits dans le tableau I.
L’urticaire chronique, en particulier de l’enfant, doit être différenciée de l’érythème polymorphe, la mastocytose et de la phemphigoïde au stade prébulleux. Si nécessaire, la biopsie cutanée permet de redresser le diagnostic.

(2) (Voir tableau ci-dessous)

 

Tableau I. Le questionnaire standardisé d’une urticaire chronique.

  • Depuis combien de temps ?

  • Fréquence et durée des papules

  • Variation diurne ?

  • Taille, distribution, forme des papules

  • Association avec angio-œdème ?

  • Signes subjectifs associés (douleur, grattage)

  • Antécédents familiaux (atopie, urticaire)

  • Antécédents personnels (allergie, infections, maladie générale ou autres causes)

  • Traitements en cours (Anti-inflammatoires non stéroïdiens, immunothérapie spécifique, hormonal, laxatifs, oculaires)

  • Alimentation habituelle

  • Loisirs

  • Relation avec les périodes de repos (week-ends, vacances ou voyage à l’étranger)

  • Implants chirurgicaux ?

  • Réactions aux piqûres d’insectes

  • Réponse au traitement déjà proposé

  • Stress

  • Altération de la qualité de vie en relation avec l’urticaire


(9) Examens complémentaires
D’après le consensus publié en 2003, une urticaire chronique isolée ne justifie pas d’investigations complémentaires. Une exploration est indiquée après échec d’un traitement anti-histaminique conduit pendant 4 à 8 semaines.

Les principales étiologies d’une urticaire chronique non isolée.

(3) Les urticaires physiques correspondent principalement à une urticaire cholinergique (urticaire réflexe à la chaleur), plus rarement un dermographisme (éruption sur les zones de frottement), ou une urticaire au froid. Il existe des cas ponctuels d’urticaire retardée à la pression (éruption retardée sur les zones de pression) et d’urticaire solaire. Chaque forme d’urticaire physique est authentifiée par des tests adaptés.

(4) Les urticaires de contact chroniques provoquées par un allergène de l’environnement sont rares (le latex est le plus fréquent).

(5) Les urticaires syndromiques sont caractérisées par des lésions de vascularite urticarienne fixes et une symptomatologie associée (maladie de Still, syndrome CINCA syndrome, syndrome hyper-IgD). La présence d’antécédents familiaux oriente vers l’exceptionnel syndrome de Muckle et Wells.

(6) Les urticaires infectieuses sont controversées (toxocarose, Helicobacter pylori, foyers infectieux ORL ou dentaires). Elles ne relèvent pas d’explorations systématiques.

(7) Les urticaires alimentaires sont surtout des urticaires récidivantes. Il peut s’agir des additifs, de contaminants alimentaires (nickel), des amines biogènes (histamine, tyramine) ou d’une authentique allergie alimentaire.

(8) Les urticaires systémiques sont très rares avec quelques cas de vascularite urticarienne et d’urticaire avec manifestations auto-immunes rapportés chez l’enfant.

Finalement, la fréquence des urticaires idiopathiques varie entre 8 et 79 % selon les études publiées.