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Psychiatrie

Adolescent en danger aux urgences

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P. Giraud­-Escoffier

Service des Urgences pédiatriques, Hôpital Timone-­ Enfants, 164 rue St Pierre, 13005 Marseille ; 2 Réseau ASMA, 35 rue Estelle, 13001 Marseille, France
Correspondance - Adresse e-mail : dr.giraud.escoffier@free.fr
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Arbre diagnostique – Commentaires

Il est difficile de lister toutes les façons pour un adolescent de se présenter aux urgences dans une situation de danger. Nous avons ici tenté de recenser les situations les plus courantes. Nous avons pris le parti d’écarter de ce « Pas à Pas » les adolescents présentant une pathologie psychiatrique avérée pour lesquelles l’appel au pédopsychiatre se fait souvent d’emblée (après avoir éliminé une cause organique) et les situations de danger purement médicales pour lesquelles des « Pas à Pas » spécifiques sont déjà écrits ou vont l’être.

(1) La prise en charge des TS (tentative de suicide) et celle des CS (crise suicidaire) chez l’adolescent répondent aux recommandations des experts de la Haute Autorité de Santé (hospitalisation systématique et évaluation médico-­psycho-­sociale). Les prises de toxiques doivent faire rechercher des signes de souffrance psychique.

(2) La crise d’agitation est un motif de consultation qui met en difficultés les services d’urgences pédiatriques. Outre la mise en danger potentielle des autres patients, elle suscite un sentiment d’angoisse et d’impuissance, provoquant en miroir une montée de l’agressivité chez l’adolescent en défaut de contenance. Si c’est une situation peu fréquente (le trajet vers les urgences permettant souvent un apaisement) elle est souvent génératrice de tensions et de mise en évidence douloureuse des failles de l’institution.

(3) L’agitation est avant tout une urgence médicale, source de pièges diagnostiques. L’élimination d’une étiologie somatique, infectieuse et toxique est primordiale.

Un examen minutieux et un bilan orienté sont indispensables. La priorité est à la prise en charge médicale. Quand son étiologie n’est pas somatique, l’agitation témoigne souvent d’une difficulté relationnelle sévère et toujours d’une souffrance psychique. Dans tous les cas il est urgent de s’isoler, prendre du temps pour ramener un apaisement et un accès à la pensée. Apaiser et contenir chez l’adolescent est le plus souvent possible sans recours à une contention physique ou médicamenteuse.

(4) Une fois la situation apaisée, un entretien pédopsychiatrique ou psychologique va permettre d’identifier la problématique sous jacente et de proposer une prise en charge adaptée hospitalière ou ambulatoire.

(5) En cas de non résolution d’une crise d’agitation, après avoir éliminé une cause médicale, et tenté une réassurance de l’adolescent, il est licite de proposer un anxiolytique (l’agitation psychique étant souvent sous-­tendue par un syndrome anxieux). Les produits pouvant être utilisés sont l’Atarax® en cas d’agitation modérée et anxieuse, ou Tercian® si agitation plus importante et/ou troubles du comportement. La dose est fonction du poids de l’adolescent et de l’importance de l’agitation. Le mode d’administration (per os ou IM) dépend de l’intensité de l’agitation et de la coopération de l’adolescent.

(6) Dans de rares cas l’hospitalisation peut-­être refusée ou non recommandée au décours de l’évaluation pédo-­psychiatrique. La prise en charge ambulatoire doit être organisée par le service des urgences auquel il appartiendra de s’assurer qu’elle se mette en place. L’adolescent en danger est un adolescent qui suscite souvent les compétences des champs somatique, psychique, éducatif et social. La bonne connaissance de ces partenaires est primordiale.

(7) Toute consultation au décours d’une fugue, d’une maltraitance, d’un abus sexuel doit donner lieu à un bilan médical et lésionnel. Un bilan complet médico-­psycho-­social doit être effectué, si possible en hospitalisation. Si un défaut de soin est constaté, une information préoccupante doit être transmise et un retour au domicile est envisageable.

Si l’on constate une maltraitance grave, un signalement au procureur de la République doit être fait. Une hospitalisation est hautement souhaitable, obligatoire si la maltraitance est intra-­familiale. En cas de viol, outre un examen médicolégal, une contraception d’urgence, des sérologies, et traitements anti-­infectieux préventifs seront réalisés.

(8) Le repérage des adolescents ayant des recours fréquents aux urgences est gêné par le turn over des équipes et l’importance de la fréquentation.

Nous recommandons la mise en place d’un système de repérage et d’alerte adapté à chaque service d’urgences.

(9) Une approche globale doit être proposée aux adolescents présentant des plaintes fréquentes, multiples et floues. L’on se doit de rechercher des signes de mal-­être et notamment de dépression. À cet effet, les tests proposés par Binder (TSTS, CAFARD) :

  • TSTS (2 items ou plus sont présent dans 50 % des tentatives de suicide) : Traumatisme/Sommeil/Tabac/Stress ;

  • CAFARD (3 items ou plus sont présent dans 50 % des tentatives de suicide) : Cauchemars/Agression/Fumeur/Absentéisme/Ressenti Désagréable (de la vie de famille).

Ils peuvent être facilement utilisés même au sein d’un service d’urgences. Un entretien pédopsychiatrique ou psychologique, ambulatoire ou hospitalier pourra être proposé au décours de cette évaluation.

(10) La répétition d’accidents de la voie publique ou du sport témoigne souvent d’une problématique sous-­jacente, notamment chez les garçons. D. Marcelli a proposé une échelle d’évaluation du risque de répétition d’accidents chez l’adolescent facilement utilisable dans les services d’urgences (ECRA). Un entretien pédopsychiatrique ou psychologique, ambulatoire ou hospitalier pourra être proposé au décours de cette évaluation.

Liens d'intérêts

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Catégorie:

Adolescent fatigué

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 S. Lemerlea, C. Maurageb, B. Boudailliezc

aCentre hospitalier intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94000 Créteil, France
bService de pédiatrie R, hôpital Clocheville, CHRU de Tours, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours cedex 9, France
cService de Pédiatrie 1, faculté de médecine, 3 rue des Louvel, 80036 Amiens
Auteur correspondant - Adresse e-mail : sophie.lemerle@chicreteil.fr (S. Lemerle).

 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Cinquante pour cent des adolescents se lèvent fatigués et 25 % des adolescents se plaignent de fatigue en consultation.

D’ailleurs le pic de croissance est souvent invoqué comme une cause de fatigue, d’où l’intérêt de tracer les courbes de développement staturo-pondéral avec l’adolescent pour objectiver avec lui les changements de sa corpulence, évoquer l’énergie nécessaire à ces transformations et la fatigue qui peut en résulter…

La fatigue naturelle est consécutive et proportionnelle à l’effort. Elle disparaît avec le repos. Elle est agréable et réversible.

La fatigue pathologique est une fatigue itérative, moralement pénible et qui s’accompagne volontiers de plaintes. La fatigue est souvent un symptôme carrefour

Il est important de savoir, qui se plaint ? Adolescent ou parents ? À qui ? De quelle façon ?

L’examen clinique complet de l’adolescent et l’entretien simultané avec lui recherche des éléments cliniques, physiques ou psychiques, pouvant expliquer la symptomatologie.

Plusieurs cas de figures sont possibles :

  • (2) s’il existe de la fièvre, le diagnostic est facile surtout si la fatigue disparaît avec l’infection, le problème est alors réglé ;

  • si la fièvre et la fatigue durent, un bilan biologique peut être utile ;

  • quand la cause de la maladie aiguë est traitée on peut réévaluer la fatigue ;

  • (3) quand la fatigue ne s’accompagne pas de fièvre, chez l’adolescente réglée, l’interrogatoire précise le déroulement de ses règles et l’examen des conjonctives suffit à évoquer le diagnostic de métrorragies péri-pubertaires et la NFS confirme l’anémie.

(4) La découverte de signes cliniques anormaux peut conduire à la découverte d’une pathologie somatique chronique : tumeur, maladie chronique inflammatoire du tube digestif, tuberculose...

Dans d’autres cas, la fatigue peut être notée lors du suivi d’une pathologie chronique connue : le problème est alors de comprendre la fatigue, d’évaluer son retentissement et de proposer des ajustements thérapeutiques. En cas d’échec, il est important de se pencher sur l’anxiété, l’estime de soi, le sentiment de compétence sociale et d’autonomie individuelle qui peuvent être altérés par la maladie chronique. Le degré de tolérance de la fatigue par l’adolescent est un élément important à prendre en compte.

(5) Les troubles du sommeil sont souvent invoqués pour expliquer la fatigue : difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars. À l’adolescence, la durée du sommeil lent diminue : or c’est le sommeil de réparation. La tendance à la somnolence diurne s’accroît avec la maturation pubertaire. La restriction du sommeil accentue ce phénomène, l’incapacité à s’endormir le soir peut être à l’origine d’une fatigue chronique. Les troubles du sommeil peuvent être en rapport avec stress et anxiété.

(6) Quand il n’y a pas d’anomalie clinique notable et pas de fièvre, la présence à l’interrogatoire d’autres plaintes floues (céphalées, dorsalgies, douleurs abdominales, palpitations) oriente vers une fatigue mentale. Elles orientent vers des difficultés d’ordre psychologique, un mal être, la somatisation d’un trouble anxieux. Les plaintes remplacent les mots. Cette fatigue-là est un signal de rupture d’équilibre qu’il convient d’entendre car elle peut annoncer un passage à l’acte impulsif plus ou moins dangereux.

Il importe d’évaluer son retentissement sur l’efficience scolaire, le fonctionnement familial, la vie sociale et affective pour ajuster l’aide à mettre en place en particulier en cas de syndrome dépressif. Parfois un nouveau rendez vous peut permettre d’accéder à cet adolescent « lisse » avec qui la rencontre a été difficile au premier abord surtout si la plainte est venue de ses parents et qu’il ne demande rien encore.

(7) Le syndrome de fatigue chronique est très discuté : il associe une asthénie de plus de 6 mois, faisant suite à une infection virale, non liée à un contexte psychiatrique avéré,…

(8) Finalement la fatigue chronique d’un adolescent est un symptôme carrefour qui ne doit pas être banalisé. Il ne saurait susciter chez le médecin une attitude superficielle de réconfort, pas plus qu’une prescription médicamenteuse « lénifiante ». C’est un appel à l’écoute de l’adolescent, même si lors de ce premier contact le lien est difficile à mettre en place. On proposera un nouveau rendez vous.

Anorexie mentale de l'adolescent

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P. Gerardina, E. Bumsela, I. Legacb

aCentre hospitalier du Rouveray, 4, rue Paul-Éluard, 76301 Sotteville-les-Rouen
bDépartement de pédiatrie, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : priscille.gerardin@chu-rouen.fr (P. Gerardin)
 
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Diagnostic, rappelons rapidement les signes cliniques typiques de l’anorexie mentale :

  • restriction alimentaire volontaire avec une lutte au moins au début contre la faim, marquée par un comportement alimentaire très particulier (tri des aliments, dissimulation, etc.) ;

  • amaigrissement rapide ou progressif ;

  • aménorrhée.

À ces trois « A » s’associe fréquemment le déni de la maladie, l’altération de l’image corporelle, le surinvestissement scolaire, l’hyperactivité motrice et intellectuelle, plus ou moins des envies boulimiques et des vomissements, ainsi qu’une restriction du sommeil et un certain isolement. Une potomanie peut être associée.

La 1re consultation pose le diagnostic de troubles du comportement alimentaire, élimine une cause organique, évalue le retentissement somatique et psychiatrique sur la jeune fille et son environnement, permet au terme de cette consultation d’estimer les orientations possibles.

(2) Éliminer une cause organique : bilan standard et orientation des examens complémentaires selon la symptomatologie clinique ; IRM cérébrale recherchant une tumeur cérébrale en cas d’anorexie atypique ou de trouble neurologique, recherche d’une maladie de crohn en cas de symptômes digestifs.

(3) Complications sévères : défaillance multi-viscérale avec risque d’insuffisance cardiaque et d’arrêt cardiaque, épanchement péricardique, syndrome occlusif, tachycardie, anomalie ECG, état confusionnel.

(4) Il n’y a pas dans la littérature de critères consensuels pour l’une ou l’autre de ces orientations : hospitalisation, prise en charge en ambulatoire, hospitalisation en médecine ou pédiatrie ou psychiatrie ou réanimation. Cela dépend surtout localement de l’existant, des structures et des pratiques des équipes. En cas de complications sévères, le traitement repose principalement sur la nutrition entérale associée au traitement symptomatique. Sur le plan psychiatrique, l’indication d’hospitalisation est posée face à un risque suicidaire, face à des tensions familiales importantes ou encore à la demande de l’adolescent lorsqu’il perçoit l’impasse de la conduite anorexique.

(5) La prise en charge multidisciplinaire associe une prise en charge psychiatrique, psychologique, pédiatrique ou médicale, diététique... L’adolescent et sa famille sont associés à cette prise en charge. Cette prise en charge s’articule autour de 3 axes:

  • le symptôme : la ré-alimentation. À ce niveau interviennent :

    •  le pédiatre, qui peut éventuellement poser l’indication d’une nutrition entérale à débit continu par sonde naso-gastrique;

    •  le diététicien, qui donne à l’adolescent les repères nécessaires à la prise en charge d’une alimentation normale;

    •  l’équipe soignante (en cas d’hospitalisation) par l’intermédiaire des repas thérapeutiques, le soignant se plaçant alors comme modèle, dans une optique de ré-apprentissage de comportements alimentaires normaux, et comme soutien des échanges relationnels qui sous-tendent les temps de repas.

  • la personnalité : la psychothérapie individuelle, à travers des entretiens réguliers avec le pédopsychiatre, le psychologue et l'équipe infirmière qui abordent les troubles de la personnalité, l'histoire du patient et ses facteurs de vulnérabilité. Le travail en groupes d'adolescents apporte une riche complémentarité;

  • la prise en charge de la famille : le pédopsychiatre reçoit la famille tous les 10 jours en moyenne, évalue et travaille sur les dysfonctionnements éventuels et peut orienter vers une thérapie familiale complémentaire.

En cas d’hospitalisation, le travail autour de ces 3 axes est étroitement lié à l’usage du contrat d’hospitalisation.

(6) La surveillance est régulière, psychiatrique et organique : entretiens avec surveillance du risque suicidaire ; surveillance clinique : poids, BMI, fréquence cardiaque, tension artérielle,… ; surveillance biologique : glycémie capillaire, ionogramme sanguin, phosphorémie, magnésémie.

(7) La nutrition entérale est rarement débutée dans l’urgence et à coordonner avec la prise en charge psychiatrique. L’augmentation des apports caloriques doit être progressive pour éviter la survenue d’un syndrome de re-nutrition inappropriée. Les apports initiaux recommandés sont de 10 à 20 kcal/kg/jr à augmenter progressivement tous les 3 jours, l’objectif étant une prise de poids de 150 à 300 g/j.

Le syndrome de re-nutrition inappropriée, qui peut évoluer vers un syndrome de défaillance multi-viscérale, associe une insuffisance cardiaque aiguë et/ ou des troubles du rythme, des troubles neurologiques, une insuffisance respiratoire, une hypophosphorémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une thrombopénie, une anémie hémolytique, une rhabdomyolyse et une hypertransaminasémie. Le traitement consiste alors en un arrêt transitoire des apports glucosés et une supplémentation en phosphore par voie veineuse de 0,16 à 0,5 mmol/kg sur 4 à 6 heures si la phosphorémie est inférieure à 0,32 mmol/L et de 0,08 mmol/kg sur 6 heures si la phosphorémie est supérieure à 0,32 mmol/L, à renouveler éventuellement.

(8) Le contrat de poids, à discuter au cas par cas, permet de donner un cadre rassurant pour l’adolescent et des objectifs ; il impose une contrainte externe à la contrainte interne. Il donne des repères à l’équipe soignante afin de se dégager des négociations sans fin autour de l’alimentation et du risque de rapport d’emprise et de manipulation en miroir de la conduite anorexique.

Dans les situations d’hospitalisation, le critère de sortie est principalement la prise de poids en plus de la composante psychiatrique.

Anorexie mentale de l'enfant prépubère

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J.-F. Roche1, A. Lienhardt-Roussie2, F. Compain2

1Pôle de pédopsychiatrie CH Esquirol, 87 Limoges, France
2Service de Pédiatrie, Hôpital de la Mère et de l’Enfant, CHU Dupuytren, 87 Limoges, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : Anne.Lienhardt@chu-limoges
 
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Diagnostic : Les portes d’entrée dans le diagnostic d’anorexie mentale prépubère ne sont pas la triade classique amaigrissement-anorexie-aménorrhée, mais plus volontiers des troubles du comportement alimentaire, des troubles psychologiques, un amaigrissement. Il faut se méfier d’une préadolescente qui a débuté sa puberté et qui présente une régression du développement mammaire (diagnostic différentiel : adénome à prolactine, tumeur sellaire).

(2) Des troubles du comportement alimentairepeuvent initialement ne pas être associés à une perte pondérale. Repérer les rapports pathologiques à la nourriture, souvent dans un contexte familial (la famille a elle-même des rapports pathologiques à la nourriture). Repérer les caractéristiques du trouble de comportement alimentaire : tri progressif et sélectif avec un enfant qui peu à peu restreint et supprime des aliments de son alimentation. Rechercher une augmentation de l’activité physique (footing, natation, abdominaux) souvent méconnue des parents. Repérer les vomissements provoqués (pétéchies jugales, morsures jugales…).

(3) Symptomatologie relationnelle et comportementale allant vers la restriction des intérêts et des investissements ; envahissement par des préoccupations quant à l’image du corps et à l’alimentation volontiers déniées, banalisées, rationalisées avec l’aval de la famille.

(4) Amaigrissement: souvent découvert durant l’été, bien caché par l’utilisation de vêtements amples. Rechercher une autre étiologie somatique ou psychiatrique.

(5) Une fois le diagnostic posé, soit par le pédiatre, soit par le pédopsychiatre, une consultation avec l’autre professionnel s’impose pour mettre en place une prise en charge collaborative avec des allers-retours constants entre les deux professionnels de l’enfance.

(6) La consultation du pédiatre a plusieurs objectifs :

  • (6.1) Affirmer l’absence d’une étiologie organique (Crohn, tuber­culose, tumeur…) ou psychiatrique (syndrome dépressif en collaboration avec le pédopsychiatre) ; retracer l’histoire de la puberté naissante si elle a existé.

  • (6.2) Évaluer la gravité de l’amaigrissement : plus qu’une valeur absolue de perte de poids, la rapidité de la perte de poids est importante, s’aider de courbes d’IMC ; évaluer les complications : cytolyse hépatique, hypophosphatémie, hypokaliémie, troubles de l’hémostase ; l’hypokaliémie peut signer la prise occulte de diurétiques, l’alcalose hypochlorémique les vomissements.

  • (6.3) Fixer des poids limites : poids de renutrition entérale, poids d’hospitalisation et contrat de poids à fixer avec les ­pédopsychiatres. Ne pas fixer des objectifs insoutenables, mais des objectifs pondéraux mettant l’enfant hors de danger, objectifs qui seront déjà terribles pour l’enfant ; s’aider de la courbe d’IMC, du poids idéal par rapport à la taille, de la corpulence habituelle (par exemple : renutrition quand IMC < 3e percentile et ce, jusqu’à IMC 15-20e percentile).

  • (6.4) La courbe d’IMC permet souvent de retrouver que les faits ne sont pas si récents que cela et souvent la perte de poids remonte à plusieurs mois, voire quelques années auparavant (tolérance du milieu familial ?).

  • (6.5) Essayer de prévenir les complications à long terme avec principalement un arrêt souvent définitif de la croissance, des troubles de l’accrétion osseuse, reprise ou début pubertaire.

(7) La consultation pédopsychiatrique doit apprécier la capacité personnelle et familiale de prise en compte de la dimension pathologique du trouble et évaluer les facteurs de mobilisation ou de résistance psychique ; prêter attention aux organisations familiales compliantes au symptôme.

(8) Au terme de ce premier bilan pédiatrique et pédopsy­chiatrique, une prise en charge sera proposée, ambulatoire ou hospitalière avec réévaluations régulières et adaptation selon évolution.

Liens d'intérêts

Aucun

Céphalées de l'enfant

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J.-C. Cuvellier, L. Vallée

Service de neuro-pédiatrie, hôpital Roger-Salengro, rue du Pr Émile Laine, 59037 Lille cedex
Auteur correspondant - Adresse e-mail : jc-cuvellier@chru-lille.fr (J.-C. Cuvellier).

 

Arbre décisionnel – Commentaires

Les céphalées sont fréquentes chez l’enfant. Leurs étiologies sont multiples et le plus souvent bénignes mais elles peuvent être le symptôme révélateur d’une tumeur cérébrale. Interrogatoire soigneux et examen clinique méthodique cherchent à repérer les signes d’alerte qui conduiront à la réalisation d’une imagerie cérébrale si cette possibilité apparaît pertinente.

(1) La méthode la plus simple est de conduire l’interrogatoire selon le patron temporel des céphalées : aiguës isolées, aiguës récurrentes, chroniques progressives, chroniques non progressives ou mixtes. Pour la phase céphalalgique, il faut :

  • préciser l’horaire de survenue, le mode de début, le siège, le type, l’intensité de la douleur, les signes d'accompagnement, les facteurs déclenchants, d’aggravation, et/ou d’amélioration, la durée et le patron évolutif ;

  • retracer l’histoire des céphalées depuis leur début : patron évolutif, fréquence des accès, aggravation avec le temps (en fréquence et/ou en intensité), signes d'hypertension intracrânienne (htic), visuels, endocriniens et/ou auxologiques, modification du caractère et/ou de la personnalité, baisse des résultats scolaires ;

  • rechercher des antécédents personnels de pathologie chronique (prise médicamenteuse) et des antécédents familiaux de céphalées. Retracer l’historique des examens paracliniques et des traitements pris (posologie ++, abus d’antalgiques ++).

L’examen neurologique étudiera particulièrement les paires crâniennes, l’oculomotricité, le fond d’œil (FO), recherchera une asymétrie de la motricité, une ataxie, un syndrome méningé, des troubles cognitifs et/ou psychiques, sans oublier l’auscultation du crâne. Ne pas oublier l’examen somatique : poids, taille, périmètre crânien (reconstituer les courbes correspondantes), prise de la température et de la tension artérielle+++ , examen de la peau (syndrome hémorragique et/ou neurocutané), pathologie sinusienne chronique, signes de traumatisme crânien ancien. L’examen clinique est anormal dans 98 % des cas de tumeur cérébrale. Les signes qui comptent (dégradation cognitive, anomalies des réflexes ostéo-tendineux, des mouvements oculaires et/ou du FO, asymétrie de la motricité et/ou de la sensibilité, troubles de coordination - Childhood Brain Tumor Consortium), sont autant d’indications de l’imagerie à côté de céphalées de localisation constante, de signes méningés et/ou d’HTIC, de la présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale, d’un syndrome neurocutané, de signes auxologiques et/ou endocriniens, et du jeune âge (≤ 3 ans).

(2) Des céphalées aiguës fébriles font craindre en premier lieu une infection du système nerveux central (méningite, encéphalite) en gardant à l’esprit que dans la grande majorité des cas, on se trouvera en présence d’une banale infection systémique ou des voies aériennes supérieures (VAS) +++.

(3) Devant des céphalées aiguës non fébriles, l’obsession est la recherche d’une hémorragie méningée, mais l’hypertension artérielle +++ est un diagnostic plus fréquent à ne pas méconnaître.

(4) Une migraine est diagnostiquée dans 75 % des cas de céphalées aiguës récurrentes. Le diagnostic de migraine sans aura repose sur la présence d’antécédents familiaux de migraine (50-80 %), d’accès plus brefs que chez l’adulte (< 2 heures), de siège frontal et bilatéral dans 2/3 des cas. Les signes digestifs sont parfois au premier plan et une pâleur inaugurale (3/4 cas) est un argument d’appoint utile. La migraine avec aura se présente préférentiellement par des auras visuelles, mais les auras langagières et/ou motrices, le syndrome d’Alice au Pays des Merveilles, la migraine basilaire sont des pièges qui peuvent faire errer le diagnostic d’autant que la céphalée est parfois absente. Plus rarement, le diagnostic sera celui de céphalées de type tension ou d’algie vasculaire de la face.

(5) Ce cadre correspond aux céphalées projetées, de cause extracrânienne. Retenir ce diagnostic exige la disparition des céphalées avec la correction de l’anomalie incriminée.

(6) Des céphalées chroniques progressives (c’est-à-dire s’aggravant en intensité et/ou en fréquence avec le temps), éventuellement associées à des signes neurologiques focaux et/ou d’HTIC, doivent conduire à la recherche d’un processus expansif intracrânien par une IRM cérébrale. C’est l’imagerie qui permet le diagnostic différentiel d’une tumeur cérébrale.

(7) Les céphalées chroniques non progressives comportent souvent une part psychogène (anxiété ++). La recherche d’un abus d’antalgiques s’impose en cas de céphalées chroniques quotidiennes. Après s’être assuré de la normalité de l’examen neurologique, la réassurance s’impose mais il est parfois judicieux d’adresser l’enfant ou l’adolescent à un pédopsychiatre.

Dépistage précoce des Troubles du Spectre de l’Autisme

 

S. Marignier

Service de neuropédiatrie, HFME, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France Centre de ressources autisme Rhône-Alpes, CH Le Vinatier, bâtiment 211, 95, boulevard Pinel, 69678 Bron, France
Correspondance - Adresse e-mail : stephanie.marignier@chu-lyon.fr (S. Marignier).

 

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Arbre décisionnel – Commentaires

Dans le cadre de la mise en œuvre du 3e plan autisme, il est préconisé la mise en place d’une organisation régionale pour permettre un repérage, entamer un processus diagnostique et en parallèle mettre en place des interventions dès 18 mois, pour les enfants avec autisme ou autres troubles envahissants du développement, encore appelés troubles du spectre de l’autisme (TSA). Ces troubles concernent entre 1/68 et 1/100 enfants selon les dernières études épidémiologiques.

Le pédiatre a toute sa place dans cette organisation structurée en trois niveaux : niveau 1 dans le repérage des troubles, niveau 2 dans le diagnostic « simple », constitué à partir des équipes pluridisciplinaires de proximité. Le niveau 3 concerne les diagnostics complexes et s’appuie sur les centres de ressources autisme notamment.

(1) L’intérêt des outils de dépistage a été montré dans plusieurs études. La liste de contrôle modifiée pour l’autisme chez les jeunes enfants, corrigée avec suivi (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow-up M-CHAT-R/F™) est un outil en deux étapes, débutant par une liste de 20 questions à poser aux parents de jeunes enfants âgés de 16 à 30 mois : M-CHAT-R™. Les questions permettent de repérer des difficultés dans les interactions, la communication et ses prérequis : contact oculaire, imitation, attention conjointe, jeu de faire semblant. Le CHAT (Checklist for Autism in Toddlers ; Baron-Cohen et al. en 1992) est un questionnaire à proposer à 18 mois comportant 9 questions parentales et 5 observations du professionnel. Le M-CHAT-R™ reprenant les questions parentales significatives du CHAT, dans la démarche proposée, seule la partie observation du clinicien du CHAT est administrée. Les items à risque du CHAT sont : suivre un élément pointé, faire semblant, pointer lui-même un objet.

(2) À partir d’un score de 3 au M-CHAT-R™, l’enfant est considéré à risque de TSA. À partir d’un score de 8 au M-CHAT-R™, le risque de TSA est élevé. Au CHAT le risque est élevé lorsque l’enfant échoue aux 3 items (suivre un élément pointé, faire semblant, pointer lui-même).

(3) Entre 3 et 7 au M-CHAT-R™ et si l’enfant n’échoue pas à tous les items à risque du CHAT, le risque est modéré, il est alors proposé de réaliser le test de suivi du M-CHAT-R/F™ en sélectionnant les items auxquels l’enfant a échoué.

(4) À partir d’un score de 2 au test de suivi du M-CHAT-R/F™, l’enfant doit être adressé pour une intervention et une évaluation.

(5) L’évaluation ne doit pas retarder la mise en place d’interventions fondées sur une approche éducative, comportementale et développementale : guidance parentale, interventions ciblées sur le développement de la communication et du langage, ainsi que la préparation à la scolarisation et la constitution d’un dossier MDPH (Maison départementale des personnes handicapées).

(6) Le diagnostic de TSA est clinique, la démarche est pluridisciplinaire telle que décrite dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) : entretien orienté avec les parents, observation clinique directe, recherche de pathologies associées (examen de la vision et de l’audition, consultation de neuropédiatrie et génétique, évaluation du fonctionnement de la personne). Une annonce spécifique de ce diagnostic doit être faite aux parents, associée à la remise d’un compte rendu écrit.

(7) Lors du suivi, si les parents émettent une inquiétude sur le développement du langage et des interactions sociales de leur enfant ou en cas de régression dans ces domaines, le pédiatre mettra en route la démarche d’évaluation et d’intervention.

Liens d’intérêts

L’auteur n’a pas transmis ses liens d’intérêts.

Diagnostic étiologique d’une déficience intellectuelle

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V. des Portes1, A. Verloes2, 4, D. Héron3, 4 et le réseau DéfiScience** pour la SFNP

1Centre de référence « Déficiences intellectuelles de causes rares », HFME, Hospices Civils de Lyon et Université Lyon 1, 59 boulevard Pinel, 69677 Bron, France
2Département de Génétique, INSERM U676, CHU Robert- Debré, AP- HP, 48 boulevard Serrurier, 75019 Paris, France
3Département de Génétique, INSERM CRicm, UMR- S975, Groupe Hospitalier Pitié- Salpêtrière, AP-HP, 47 boulevard Hôpital, 75013 Paris, France
4Centre de référence Maladies Rares « Déficiences intellectuelles de causes rares », Groupe Hospitalier Pitié- Salpêtrière, AP-HP, 47 boulevard Hôpital, 75013 Paris, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail :vincent.desportes@chu-lyon.fr (V. des Portes)
 
** Réseau des Centre de compétences associés aux Centres de référence Maladies Rares "déficiences intellectuelles de causes rares" (Paris et Lyon) et "malformations cérébelleuses" (Paris)

 
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Arbre décisionnel – Commentaires

Deux à trois pour cent des nouveau- nés auront une déficience intellectuelle. En faire le diagnostic pour mettre en œuvre la prise en charge, mais aussi en rechercher la cause font partie des missions du pédiatre. Le schéma d’investigation étiologique proposé ici a été validé par le groupe de travail du réseau DéfiScience**. L’objectif principal d’un diagnostic étiologique reste avant tout la recherche d’une cause curable et/ou possiblement récurrente impliquant un conseil génétique fiable. Le choix des examens doit rester avant tout clinique. Mais, très souvent, la déficience intellectuelle est isolée, sans orientation diagnostique. Cette partie du diagnostic peut nécessiter de recourir à un avis spécialisé en génétique et ou neuropédiatrie. Cependant, le pédiatre se doit de connaître sans rentrer dans les détails, les indications de l’imagerie et des principaux examens biologiques, et avoir entendu parler de « puce à ADN », maintenant disponible en routine, pour pouvoir répondre aux questions des parents.

(1) Du retard psychomoteur à la déficience intellectuelle

Plus le handicap est sévère, plus les signes d’appel seront précoces : hypotonie néonatale, retard postural, mauvaise interaction précoce pour une déficience sévère, retard massif du langage, agitation psychomotrice, pour une déficience moyenne, trouble des apprentissages scolaire en primaire pour une déficience légère. Chaque symptôme d’appel amène des diagnostics différentiels multiples, neurologiques, sensoriels, psychiatriques, somatiques, que l’on ne peut synthétiser ici. Les échelles de développement telles que la Brunet Lézine sont utiles pour évaluer précisément en consultation les quatre domaines de développement : posture, coordination motrice fine, langage et interaction sociale. Plus l’enfant est jeune, plus le pronostic cognitif est délicat et la part de déficience sera appréciée selon la manière dont l’enfant mobilise ses compétences et « rattrape » son retard, avec une stimulation bien conduite (kinésithérapeute, puis psychomotricien, prise en charge CAMSP ou CMP). Pour les déficiences légères et moyennes, un test psychométrique est indispensable pour confirmer les difficultés de raisonnement et différentier d’un trouble spécifique des apprentissages.

Si l’enfant ne rattrape pas son retard, une cause (infectieuse, toxique, génétique) doit être recherchée sans attendre, en évitant de rassurer à tort des parents qui ont bien perçu ce décalage comme anormal, et sans mettre les symptômes sur le compte de facteurs purement psychologiques. Il ne faut certes pas inquiéter inutilement, mais surtout savoir enclencher des explorations étiologiques à temps pour répondre aux quatre questions des parents : pourquoi a- t-il un retard ? Comment va- t-il évoluer ? Y a- t-il un traitement ? Quel risque pour un autre enfant ?

(2) Diagnostic ciblé selon la clinique

La plupart des syndromes cliniques peuvent aujourd’hui être confirmés par un test génétique. Cela peut être le séquençage d’un gène ou d’un groupe de gènes responsables d’un syndrome clinique, ou bien l’hybridation sur caryotype d’une sonde spécifique (FISH, fluorescent in situ hybridization) qui permet d’identifier sur un caryotype des microdélétions, sur la région chromosomique correspondant à un syndrome suspecté cliniquement (Williams, DiGeorge, Smith- Magenis…). Des techniques de génétique moléculaire quantitative, telle que la mlPA (multiplex ligation- dependant polymerase amplification) permettent de dénombrer le nombre de copies d’une région chromosomique donnée, soit pour identifier une délétion/duplication d’un gène cible évoqué cliniquement mais dont la séquence est apparemment normale, ou pour étudier d’un coup plusieurs dizaines de loci, dont, par exemple les régions subtélomériques, sièges de 2,5 % à 5 % d’anomalies non visibles sur le caryotype. Le groupe très vaste des maladies héréditaires du métabolisme, sera évoqué devant certaines situations cliniques : atteinte multiviscérale ou sensorielle, signes neurologiques progressifs ou fluctuants, épisodes neurologiques aigus inexpliqués,

intolérances aux protéines, justifient ces explorations spécialisées. En l’absence d’orientation clinique, une chromatographie des acides aminés sanguins (CAAs), une chromatographie des acides organiques urinaires (CAOu) et un CDG (trouble de N- glycosylation des protéines) seront demandés en cas de consanguinité des parents ou de déficience intellectuelle sévère ou profonde. Par ailleurs, en l’absence d’IRM avec spectroscopie, un dosage urinaire du guanidinoacétate et de la créatine, permet de rechercher un défaut de synthèse ou de transport de la créatine, peu spécifique cliniquement.

(3) L’imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM)

L’IRM serait anormale dans 30 % des cas de RM, dans plus de 40 % des examens lorsqu’il y a une symptomatologie neurologique, mais dans moins de 15 % quand il n’y a pas de signe d’appel. Toutefois, les anomalies observées ne fournissent la clé du diagnostic étiologique que dans 2 à 4 % des cas. Une IRM est indiquée en cas de macro- ou de microcéphalie, en cas d’épilepsie ou de régression, de signes neurologiques, en cas de retard sévère avec retard moteur (marche non acquise à 2 ans). En dehors de ces situations, le rendement est quasi nul et l’IRM ne sera pas faite en première intention.

(4) Bilan sans orientation clinique

Le syndrome X fragile est une pathologie fréquente (1/5 000 garçons et 1/9 000 filles) dont le diagnostic clinique est parfois difficile. Son caractère familial et ses conséquences pour le conseil génétique justifient sa réalisation systématique devant toute DI non syndromique. Chez un garçon, le dosage des CPK dépiste précocement une myopathie de Duchenne, qui peut se manifester d’abord par un retard psychomoteur. Le bilan thyroïdien est indispensable, car de nombreux syndromes s’accompagnent d’une dysthyroïdie source de surhandicap. De plus, la comparaison de T3 et T4 permet de suspecter un déficit en transporteur cérébral de la T3 (gène MCT8), affection liée à l’X, caractérisée par des taux élevés de T3, contrastant avec des valeurs de T4 basse.

(5) Évolution des techniques de génétique « pangénomiques », sans orientation clinique

Le caryotype est un examen pangénomique de faible sensibilité. En dehors de la trisomie 21 (qui explique à elle seule environ 10 % de l’ensemble des DI), le rendement diagnostique du caryotype est faible. L’hybridation génomique comparative (CGH : comparative genomic hybridization) sur matrice ordonnée (microréseau ou array CGH ou « puce à ADN ») constitue une véritable révolution diagnostique. La puissance de la technique vient de sa capacité à analyser d’un seul coup un très grand nombre de loci. Dans une population d’enfants présentant une déficience intellectuelle à caryotype normal, 10 à 20 % présentent des remaniements génomiques significatifs en CGH. Certaines variations observées sont de simples polymorphismes ; d’autres peuvent révéler des facteurs de risque non recherchés tels que prédisposition à des cancers. La complexité de l’information recueillie doit être impérativement expliquée aux parents lors de la signature du consentement au test génétique. Avec ces précautions, il est désormais recommandé d’abandonner le caryotype au profit d’une puce faite en première intention, puisque plus de 80 % des anomalies chromosomiques sont infra- cytogénétiques.

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Enfant maladroit

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T.-N. Willig

Consultation de pédiatrie – développement, troubles de langage et des apprentissages, clinique Ambroise-Paré, 387, route de Saint-Simon, 31082 Toulouse Cedex 1
Coordonnateur médical, réseau P’titMip, troubles des apprentissages, hôpital Paule-de-Viguier, 330, avenue de Grande-Bretagne – TSA 70034 – 31059 Toulouse, France
Correspondance - Adresse e-mail : tn.willig1@orange.fr
 
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) L’enfant « maladroit » correspond à un enfant dont le développement moteur s’est en général déroulé sans alerte, et qui ne présente pas d’anomalie à l’examen neurologique objectif. Malgré cela, il est en difficulté dans des activités de la vie quotidienne, avec un niveau de réalisation faible par rapport à ce que l’on attend pour son âge, ou une lenteur d’exécution, une variabilité importante dans le temps, un apprentissage laborieux. Cela peut concerner des domaines très variables d’un enfant à l’autre : courir, sauter, cloche-pied (motricité globale), faire du vélo, rester en équilibre sur une jambe, marcher sur une ligne, ou sur la poutre (équilibre statique ou dynamique), jeux de ballon ou de raquettes (coordinations oculo-manuelles), apprendre à nager (coordination entre les membres inférieurs et supérieurs), dessiner, écrire, faire de petits bricolages (motricité fine), découper précisément, tracer au compas (précision visuomotrice). L’enfant peut également éprouver des difficultés dans le repérage dans le temps ou dans l’espace. Les difficultés peuvent résider dans les capacités de perception (perception de l’orientation de traits, de rapports de topographies), ou dans la réalisation de figures géométriques ou de construction de cubes (visuoconstruction en deux ou en trois dimensions). L’examen clinique est en général peu informatif, chez un enfant disposant typiquement de bonnes capacités de communication par le langage oral ou la mimique du visage, vif, dans l’interaction avec l’autre. Parfois, des signes neurologiques mineurs peuvent être mis en évidence portant sur le pianotage des doigts, le cloche-pied avant ou arrière, la marche sur la ligne, et rentrent alors dans le cadre de signes mineurs (soft signs).

(2) La première étape en pratique clinique repose sur une analyse détaillée de la plainte, à partir des propos de l’enfant, des parents, et des retours des autres environnements de l’enfant (école, activités sportives, centre de loisirs, cahiers, dessins). En permanence, plusieurs domaines doivent être abordés lors de cette consultation (langage oral, domaine non verbal, examen neuromoteur, aptitudes sociales, et apprentissages), permettant de mieux identifier, et catégoriser les plaintes de la vie quotidienne. Cette anamnèse et l’examen clinique de l’enfant nécessitent une première consultation longue d’orientation, et apportent une première orientation entre un trouble complexe lié à des antécédents périnataux, un retard global de développement, un trouble des interactions sociales, une origine génétique éventuelle et un trouble isolé.

(3) En l’absence d’autres éléments d’orientation, l’analyse de la plainte, l’examen clinique détaillé, les difficultés fonctionnelles rassemblées lors de l’interrogatoire et l’évaluation clinique simple de la motricité fine, la motricité globale et de l’équilibre orientent vers un trouble d’acquisition des coordinations (TAC), dont les signes de dyspraxie sont l’une des expressions. Le concept de TAC répond aux classifications internationales (correspondant au Developmental Coordination Disorder), que l’ancienne nomenclature française classait sous le terme de dyspraxie. Les performances motrices sont alors très en dessous de ce que le niveau intellectuel laisserait en attendre, en l’absence de pathologie motrice ou pédopsychiatrique.

(4) Parmi les questions systématiques pour le pédiatre dès cette première étape, l’existence d’un trouble d’attention. En effet, si l’enfant « turbulent » attire rapidement l’attention de son entourage, celui impulsif ou inattentif peut longtemps faire l’objet d’interprétations erronées : maladroit, fainéant, in-intéressé, « pas dans son rôle d’élève ». De plus la comorbidité est fréquente entre TAC et troubles d’attention.

(5) La première étape dans le diagnostic repose alors sur un bilan en psychomotricité, explorant les différents domaines de la motricité globale, fine, l’équilibre, la régulation du tonus, les praxies gestuelles, la motricité digitale, le graphisme, la visuoconstruction en 2 et 3 dimensions, les compétences visuospatiales, l’orientation dans le temps et l’espace. L’évaluation doit reposer sur l’utilisation d’outils normés, validés, avec dans le compte rendu le détail des résultats en référence à l’âge de l’enfant. Dans le domaine spatial, plusieurs difficultés peuvent se rencontrer : difficultés pour percevoir l’orientation (visuospatial), difficultés pour cerner les limites entre objets entremêlés (visuoperception), difficultés pour tracer ou découper entre des repères ou le long d’une ligne (visuomotricité), reproduire des dessins en deux dimensions, des constructions en trois dimensions (visuoconstruction).

(6) Dans le cas d’un trouble « pur » des praxies, la prise en charge en rééducation dépend principalement de la gêne fonctionnelle ressentie par l’enfant dans la vie quotidienne (maison, école), et guide la rééducation, puis les étapes de compensation du handicap. Ainsi, l’écriture peut être analysée à trois grandes étapes : la fin de maternelle (GSM : grande section de maternelle), le CE1, le cours moyen.

(7) Le bilan d’efficience intellectuelle, théoriquement indispensable pour poser le diagnostic de trouble d’acquisition des coordinations, peut être réalisé secondairement. Il a pour intérêts principaux de confirmer des doutes dans le cas d’une suspicion de retard global de développement, d’étayer les capacités sous-jacentes de l’enfant en cas de troubles sévères nécessitant des aménagements pédagogiques complexes, ou dans l’hypothèse d’un trouble d’attention associé. Ce bilan d’efficience intellectuelle ne permet en aucune façon de poser un diagnostic de TAC ou de dyspraxie, en revanche, certains de ses subtests apportent des informations complémentaires au diagnostic.

(8) L’existence d’un trouble d’attention peut éventuellement conduire à suspecter puis à poser un diagnostic de trouble déficitaire de l’attention (TDAH), nécessitant une prise en charge spécifique comprenant le plus souvent un traitement médicamenteux par méthylphénidate, en parallèle des autres rééducations nécessaires.

(9) À chaque étape de la vie de l’enfant, et quel que soit le cadre de diagnostic (séquelles de lésions périnatales, maladie génétique, retard global de développement, troubles du spectre autistique, troubles complexes de langage et des apprentissages), le rôle irremplaçable du pédiatre reste d’apprécier la plainte, de la mettre en rapport avec les compétences normalement acquises, de s’interroger sur l’existence de comorbidités éventuelles (langage oral, langage écrit, calcul, attention), d’apprécier le retentissement des difficultés de l’enfant dans sa vie (anxiété, perte d’estime de soi, dépression, difficultés dans les relations avec ses pairs), et de guider à chaque étape l’enfant et sa famille dans le diagnostic, la rééducation et les aménagements pédagogiques ou de compensation du handicap.

Le pédiatre a donc à chaque étape un rôle à jouer : évoquer le diagnostic suffisamment tôt, orienter vers les bilans confirmant le diagnostic, connaître les âges clés notamment pour le dessin et l’écriture, penser à élargir la réflexion sur les autres domaines du développement et des apprentissages de l’enfant dans le cadre du suivi annuel. Beaucoup d’enfants ne sont pas en effet suivis dans des consultations en centre de référence ou de compétence, et le pédiatre traitant retrouve ainsi son rôle de coordonnateur du suivi de l’enfant.

Remerciements : C. Billard, J.M. Albaret, E. Willig.


Liens d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.

Catégorie:

Épisode délirant aigu à l'adolescence

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P. Bizouard1, F. Cosseron2

1Service de psychiatrie infanto-juvénile, Centre hospitalier universitaire Hôpital Saint-Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France
2Centre hospitalier Théophile Roussel, 1 rue Philippe Mithouard, 78360 Montesson, France
* Auteur correspondant - Adresse e-mail : vfcosseron@free.fr
 

 

Arbre diagnostique – Commentaires

La survenue d’un épisode délirant aigu à l’adolescence est relativement fréquent, n’est pas toujours grave, mais pose la question du devenir, le risque évolutif étant celui d’un début de pathologie mentale : schizophrénie ou trouble bipolaire de l’humeur.

Ce délire peut être manifeste ou non dans le cadre d’un état global d’excitation ou, au contraire, de prostration, de sidération, le délire n’étant pas franchement exprimé.

La durée d’évolution de l’épisode au moment où on reçoit l’adolescent pour la première fois va être un premier facteur d’orientation.

(1) Si l’épisode a une durée brève transitoire (quelques heures), il y a lieu de le distinguer d’une variation de la normale, dans le contexte de ce qu’on a coutume d’appeler « la crise d’adolescence ». Dans ce cas, il n’y a pas lieu d’envisager d’hospitalisation immédiate, mais plutôt une surveillance dans le milieu de vie habituelle, à condition qu’il n’existe pas de signes somatiques, en particulier de la fièvre ou de désorientation temporo-spatiale, ces deux éléments associés à la durée sur plus de 24 h font envisager d’autres bilans et types d’intervention.

(2) En effet, si le trouble du comportement et le délire plus ou moins évident s’accompagnent de fièvre, un bilan infectieux et métabolique devra être fait, associé à un examen clinique neurologique complet. La recherche d’antécédents immédiats ou plus anciens de prises de toxiques ou de médicaments peut être un élément d’orientation diagnostique important à ce moment.

(3) S’il n’y a pas de fièvre, ni de désorientation temporo-­spatiale, un autre élément d’orientation sera la présence ou non d’événements environnementaux ayant pu déclencher des réactions émotionnelles vives, surtout si le sujet est particulièrement sensible et la famille peu contenante : il s’agit classiquement de réactions à des situations de séparation brutale, d’accident, de mort, d’agression, notamment sexuelle ou d’événements climatiques, de guerres, etc., tout ce qui peut provoquer un traumatisme psychique. Dans ce cas, la réaction peut être brutale, extériorisée rapidement, mais va pouvoir évoluer favorablement assez vite en quelques heures, en quelques jours, ce qui nécessite un accompagnement de l’adolescent et de sa famille par un personnel soignant expérimenté (Cellule ­d’urgence médico-psychologique, [CUMP]).

(4) En l’absence de fièvre, de désorientation temporo-spatiale et d’événements extérieurs possiblement déclenchants, on ­s’attachera à repérer le mode évolutif du trouble, qu’il soit franc ou, le plus souvent, insidieux, avec ou sans agitation.

C’est dans ces cas qu’on sera attentif à dépister les signes ­directs ou indirects (repli, inquiétude, méfiance, refus de s’alimenter, crainte d’être empoisonné, épié, surveillé, téléguidé). Des attitudes d’isolement, de fuite, d’écoute, de mains sur les oreilles ou devant les yeux peuvent faire penser à l’existence d’hallucinations acoustiques ou visuelles, voire de voix intérieures, de commentaire des actes, d’impressions d’être percé à jour.

Dans tous ces cas, on doit bien sûr s’assurer d’abord par des examens clinique et paraclinique (scanner, IRM), de l’absence d’une pathologie neurologique, traumatique, infectieuse, vasculaire, tumorale, dégénérative ou d’une pathologie toxique, métabolique.

(5) En cas d’hallucinations auditives et visuelles il faudra ­s’assurer par un bilan sensoriel qu’il n’existe pas d’atteinte des organes perceptifs.

Dans les autres cas, on s’attachera à différencier si le délire est lié à un processus interprétatif, imaginatif et quel est son thème.

On va s’efforcer d’instituer autour de l’adolescent préoccupant un cadre rassurant et contenant, parfois possible grâce à la coopération de la famille avec un maintien à domicile, mais nécessitant souvent une hospitalisation, voire même un placement à la demande des parents ou d’office si les manifestations comportementales sont particulièrement spectaculaires ou dangereuses. Il ne faut pas méconnaître surtout la possibilité de troubles de l’humeur associés soit dans le sens d’une excitation, soit dans le sens d’une dépression avec, dans ce cas, le risque de passage à l’acte suicidaire qui n’est pas exclu et qui nécessite des précautions d’une surveillance clinique dans un contexte de sécurité encore plus grande.

(6) Si les manifestations délirantes se confirment dans le temps, si elles s’organisent de manière structurée avec un thème prévalent, la grande préoccupation sera d’évaluer les risques d’évolution vers une schizophrénie (15 % des cas). L’association de troubles de l’humeur permettra de porter un pronostic différent, puisqu’il pourrait s’agir à ce moment-là d’un début de trouble bipolaire (30 % des cas) dont le pronostic à long terme est moins préoccupant que celui de schizophrénie, puisque l’humeur peut être stabilisée par des traitements thymorégulateurs. Dans ce cas, en dehors des épisodes pathologiques, le sujet peut retrouver un état d’équilibre stable d’assez bonne qualité. Il n’en est pas de même s’il s’agit d’une évolution vers un état schizophrénique structuré, persistant, se manifestant par une dissociation de la pensée par rapport aux actes et aux émotions. Souvent, à cet âge, le vécu délirant est flou, mal systématisé, polymorphe et cette évolution nécessite l’introduction d’un traitement neuroleptique antipsychotique au long cours, éventuellement par un traitement retard si le sujet ne participe pas à la prise en charge médicamenteuse, dont on doit le persuader de la nécessité.

Reste qu’un grand nombre (40 % de cas) de ces bouffées ­délirantes de l’adolescence vont évoluer favorablement sans séquelle ultérieure comme de nombreux travaux cités en ­bibliographie le démontrent.

Lien d'intérêts

Aucun

Le bégaiement

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J. Uzé

Centre Référent des Troubles du Langage, Centre Hospitalier Henri Laborit, 370 avenue Jacques Cœur, BP 587, 86021 Poitiers cedex, France
Correspondance - Adresse e-mail : j.uze@ch-poitiers.
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Il s’agit d’une perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole (ne correspondant pas à l’âge du sujet), caractérisée par la survenue fréquente d’une ou de plusieurs des mani­festations suivantes : répétitions de sons et de syllabes, prolongations de sons, interjections, interruptions de mots (pauses dans le cours d’un mot), blocages audibles ou silencieux (pauses dans le cours du discours, comblées par autre chose ou laissées vacantes), circonlocutions (pour éviter les mots difficiles en leur substituant d’autres mots), répétitions de mots monosyllabiques entiers (ex. : « je-je-je-je le vois).

Enfin, la perturbation de la fluence de la parole interfère avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (DSM-IV).

(2) On parle de « fluence » dès que l’enfant peut émettre plusieurs mots à la suite, ce qui, lors des débuts du langage, entraîne habi­tuellement de nombreuses répétitions, d’où le terme (souvent jugé impropre) de « bégaiement primaire ou physiologique ». Le terme de dysfluence développementale normale de la petite enfance est vraisemblablement plus approprié.

(3) Le bégaiement commence en général entre 2 et 5 ans et se distingue des dysfluences normales par la fréquence des répétitions qui portent sur des parties de mots, syllabes ou phonèmes (les sons du langage), plutôt que sur des mots entiers ou des groupes de mots. La durée des symptômes est également un élément majeur du diagnostic.

Classiquement, on peut retenir comme déterminant un trouble durant depuis plus de 2 mois et marqué par l’intensité des répé­titions et des blocages avec perte du contact visuel durant l’échange.

(4) Spontanément, si 75 % des bégaiements évoluent vers une guérison spontanée, 25  % des enfants n’ont pas cette chance et 5 % de cette population présentera un bégaiement grave et 1 % restera bègue.

(5) Intervenir tôt auprès des parents sous forme d’une guidance parentale permet à une quasi totalité des enfants de cesser de bégayer durant ce jeune âge (2–3 ans) ; cette réversibilité possible décroît au fur et à mesure des années : à 4 ans 80 %, à 6 ans 50 %, et à 10 ans seulement 20 % des enfants s’arrêteront de bégayer.

  • Un enfant qui bégaie, c’est avant tout un enfant en pleine dynamique d’évolution du langage et qui investit la relation parlée…

  • Sécuriser et rassurer l’enfant : « t’as très envie de parler…mais ta bouche a du mal à aller aussi vite… ».

  • Parler lentement et simplement à l’enfant.

  • Baisser (temporairement) le niveau des exigences éducatives.

  • Baisser la pression du temps (ralentissement des activités, meilleur séquençage des échanges, prendre le temps d’écouter…).

  • Veiller à ses réactions quand l’enfant bégaie.

  • Éviter toute demande d’effort de parole (« redis moi ça sans bégayer… ») ou des situations de parole obligatoire.

  • Et ne pas ignorer le bégaiement de l’enfant par une attitude de fausse indifférence, mais au contraire lui proposer un mot qui accroche afin de relancer son discours, s’assurer que vous avez bien compris ce qu’il tentait de dire, bref, le tenir comme un véritable partenaire du dialogue, malgré son bégaiement.

(6) La pérennisation des troubles ou l’âge de l’enfant (après 6 ans) doit faire poser l’indication d’une prise en charge spécialisée en orthophonie. Enfin, il existe dans quelques centres hospitaliers des consultations spécialisées dans le bégaiement.

(7) Les remaniements pulsionnels, propres à cette période, empreinte, de plus, d’un désir d’autonomie et d’une recherche d’identification, mettent l’adolescent en situation d’équilibre instable pouvant, soit améliorer très sensiblement son bégaiement, soit au contraire l’aggraver durablement. Il faudra tenir compte de : « qui fait la demande » et éventuellement savoir dissocier le point de vue de l’adolescent de celui de ses parents, de l’histoire de ce bégaiement et des rééducations antérieures, de sa réactualisation conduisant à la démarche en cours, des fluctuations liées aux interlocuteurs ou aux situations (groupe des pairs, scolarité…). Dans certains cas, ce bégaiement peut conduire à des conduites d’échec et à des attitudes de repli ou d’agressivité.

(8) La prise en charge peut conjuguer une rééducation orthophonique spécialisée et d’autres thérapies, comportementales, relationnelles, psychologiques, la relaxation, le théâtre… Dans
tous les cas, on sera très prudent concernant la guidance ­parentale qui risque d’être vécue, par l’adolescent, comme une mainmise de ses parents sur lui-même.

(9) L’attitude du milieu socio-scolaire et de l’entourage doit avoir comme souci de rompre un éventuel isolement de l’adolescent, de lui permettre de déterminer comment l’aider au mieux et, bien sûr, d’éviter les situations difficiles comme lire un texte à haute voix ou faire un exposé oral et bien évidemment… les moqueries.

(10) Le recours à la vie associative doit être proposée du fait des informations, conseils et adresses qu’elle peut fournir aux ­familles. Elle peut contribuer à lutter contre un sentiment d’isolement, de marginalisation, d’impasse thérapeutique.

Liens d'intérêts

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Retard de langage entre 3 et 6 ans

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J. Langue

Médicentre du Val d’Ouest, 39 chemin de la Vernique, 69130 Ecully
Auteur correspondant - Adresse e-mail : langue.jacques@free.fr (J. Langue).
 
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Arbre décisionnel-Commentaires

(1) Le repérage s’applique à l’ensemble d’une classe d’âge vue en consultation systématique et le dépistage, à une catégorie d’enfants déjà « repérés ». Les niveaux respectifs de repérage et de dépistage des troubles du langage sont discutables :

  • le repérage peut être basé sur les pré-requis, et le dépistage sur le DPL3, le ERTL4, et la BREV ou le ERTLA6, selon l’âge (voir (5)) ;

  • le repérage peut être basé sur le DPL3, le ERTL4 et la BREV ou le ERTLA6, et le dépistage sur le bilan orthophonique.

(2) Les pré-requis tiennent compte des aptitudes de compréhension et d’expression langagière :

  • à 3 ans, l’enfant comprend le langage quotidien ; diversifie son vocabulaire : verbes, adjectifs et mots outils ou fonctionnels (prépositions, pronoms…), parfois mal prononcés, fait des phrases à trois éléments (sujet + verbe + complément), commence à utiliser le « je » ;

  • à 4 ans, l’enfant comprend des phrases longues et complexes et comprend un récit simple ; précise son vocabulaire, allonge et complexifie ses phrases, articule tous les sons ;

  • à 5 et 6 ans, l’enfant comprend un récit ; a acquis les règles du langage, construit des récits, parle sans déformer les mots.

(3) Le dépistage auditif fait partie de l’examen systématique au cabinet, à 3, 4, 5 et 6 ans.

(4) L’examen ORL est motivé par un dépistage auditif anormal ou douteux. Il tient compte de l’expérience et de l’équipement respectifs du pédiatre et du médecin ORL, les échanges étant basés sur la disponibilité et le savoir-faire de chacun.

(5, 6, 7, 8) Les tests ont été conçus pour des consultations de pédiatrie ambulatoire :

  • DPL 3 : Dépistage et Prévention Langage à 3 ans, applicable entre 3 ans et 3 ans 6 mois, www.orthoedition.com

  • ERTL4 : Épreuve de Dépistage des Troubles du Langage à 4 ans, applicable entre 3 ans 9 mois et 4 ans 6 mois, www.com-medic.com

  • ERTLA6 : Épreuve de Dépistage des Troubles du Langage et des Apprentissages à 6 ans, applicable en grande section de maternelle et premier trimestre de CP, il permet d’apprécier le langage oral et les aptitudes à l’apprentissage de l’écrit, grâce aux épreuves de phonologie et métaphonologie, www.com-medic.com

  • BREV : Batterie Rapide d’Evaluation des fonctions cognitives, applicable entre 4 et 9 ans, elle explore, au-delà du langage oral, les compétences non verbales et les apprentissages scolaires en lecture, orthographe et calcul, www.signes-ed.com

(9) Le bilan orthophonique est prescrit sous forme de Bilan orthophonique d’investigation ou de Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire. Il est motivé par le repérage et (ou) le dépistage de troubles du langage au cabinet médical, au minimum à partir des pré-requis, lorsque les tests ne sont pas applicables, en règle à partir des tests.

(10) Les examens annuels systématiques proposés ou projetés par l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire à 3, 4, 5 et 6 ans, comportent une évaluation développementale et un examen neuromoteur à la recherche de troubles relationnels et comportementaux d’une part, de troubles dits instrumentaux, d’autre part (vision et neurovision, motricité et praxies, attention et mémoire…), évaluation en partie prise en compte par l’ERTLA6 et surtout par la BREV. Comme le dépistage auditif et l’examen ORL, les échanges entre pédiatres et autres spécialistes, pédopsychiatre et neuropédiatre, paramédicaux (psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, orthoptiste…) sont basés sur les compétences respectives et les réseaux existants.

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Surveillance biologique des anorexiques

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C. Stheneur

Service de pédiatrie, AP-HP, Hôpital Ambroise Paré, 92100 Boulogne
Auteur correspondant - Adresse e-mail : chantal.stheneur@apr.aphp.fr (C. Stheneur).
 

 

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Arbre décisionnel - Commentaires

(1) Diagnostic effectué dans le cadre d’une consultation de médecine somatique (médecine générale, pédiatrie, endocrinologie…), en accord avec l’équipe de psychiatrie, sur des critères objectifs : amaigrissement, tri alimentaire, déni de l’amaigrissement, dysmorphophobie, ± hyperactivité, absence de symptômes évoquant une pathologie organique : maladie inflammatoire du tube digestif, hyperthyroïdie, tumeur cérébrale.

(2) Bilan biologique :

  • élimine une cause organique : CRP, VS, T4, TSH ;

  • recherche des complications biologiques :

    • hypoplasie médullaire par envahissement de la moelle par une substance gélatineuse amorphe ;

    • ionogramme sanguin : perturbations liées à une potomanie, à des vomissements ou à la prise de laxatifs (rare en pédiatrie) ;

    • urée, créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle fréquente ;

    • glycémie : hypoglycémies asymptomatiques ou pouvant être responsables de comas ou convulsions ;

    • phosphorémie : souvent normale avant renutrition, l’hypophosphorémie fait partie du syndrome de renutrition inapproprié ;

    • magnésémie : déficit courant favorisant les troubles du rythme cardiaque ;

    • BU : l’acétonurie est un facteur de gravité car signant une réduction drastique de l’alimentation.

(3) Signes de gravité : les signes de gravité sont, en premier lieu, cliniques. Les perturbations biologiques arrivent dans un deuxième temps. Ces signes dépendent de la rapidité de l’amaigrissement. Un amaigrissement rapide même peu important peut être mal toléré alors qu’un BMI très bas mais ancien peut être à moindre risque immédiat.

(4) Les défaillances viscérales :

  • insuffisance hépatique avec perturbations de l’hémostase ;

  • pancréatite aiguë ne contre indiquant pas la renutrition entérale ;

  • diminution de la masse musculaire cardiaque avec prolapsus valvulaire mitral, épanchement péricardique. Le trouble du rythme cardiaque est d’autant plus probable que l’espace QT est long et qu’il existe des perturbations biologiques.

(5) La renutrition : les apports initiaux recommandés sont de 10 à 20 kcal/kg/j à augmenter progressivement tous les 3 à 4 jours pour une prise de poids de 150 à 300 g/j. Une supplémentation en phosphore est obligatoire : 30 à 60 mg/j en 3 prises adaptées aux résultats des dosages biologiques. Une phosphorémie inférieure à 0,8 mmol/l est dite à risque, inférieure à 0,38 mmol/l, elle est considérée comme sévère et nécessite une supplémentation parentérale. La magnésémie doit être contrôlée régulièrement. Des apports en vitamines, folates et oligo-éléments (100 mg de gluconate de zinc/j) sont recommandés par certains.

Tentative de suicide médicamenteuse chez l’adolescent

 

R. de Tournemire*,1, S. Rouget2

1Unité de médecine pour adolescents, centre hospitalier intercommunal de Poissy/Saint-Germainen- Laye, France
2Unité de médecine pour adolescents, centre hospitalier sud francilien, 116, boulevard Jean-Jaurès, 91100 Corbeil-Essonnes, France
Auteur correspondant : Adresse e-mail : rdetournemire@chi-poissy-st-germain.fr (R. de Tournemire).
 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Plus de 80 % des tentatives de suicide (TS) sont médicamenteuses, devant les tentatives de défenestration, les phlébotomies (différentes des scarifications), les tentatives de pendaison, l’ingestion de produits domestiques et notamment de Javel.

(2) Toute tentative de suicide doit être évaluée aux urgences pour bénéficier du plateau technique et des compétences pluriprofessionnelles. Une intoxication à faible risque ne témoigne pas forcément d’une situation simple et bénigne.

(3) L’adolescent, s’il est conscient – cas de loin le plus fréquent – est interrogé avec empathie. Il faut préciser l’heure de l’intoxication, le nom des médicaments, la dose ingérée, la prise conjointe d’autres produits (alcool), le facteur déclenchant éventuel. Si inconscient, il faut interroger les personnes susceptibles de donner des informations. L’examen recherchera des signes d’intoxication, des scarifications (pas seulement sur les avant-bras).

(4) Du charbon activé peut être administré dans l’heure suivant la prise médicamenteuse (efficacité non démontrée). Contre-indications : caustiques, solvants pétroliers, troubles de conscience.

(5) Les benzodiazépines à longue durée d’action (le Lexomil® notamment) entraînent des troubles mnésiques qui peuvent durer plusieurs jours si la dose est importante. On rappellera à l’adolescent, au cours des jours suivants, les évènements post-intoxication (transport par les pompiers, passage aux urgences, échanges verbaux avec lui) ainsi que le cadre de l’hospitalisation (médecin référent, projet, règlement).

(6) Le syndrome sérotoninergique comprend : hyperréflexie, ataxie, tremblements, agitation, myoclonies, fièvre, sueurs, diarrhée.

(7) Rassurer rapidement l’adolescent et les parents s’il n’y a pas de risque en termes de morbi-mortalité, sans banaliser le geste ; ils ne sont pas médecins ou pharmaciens ! Bien leur expliquer le projet de soin et le cadre (règlement du service notamment). Expliquer à l’adolescent la notion de confidentialité partagée avec le personnel de l’équipe.

(8) Cf. recommandations ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) 1998 (HAS). Examen clinique complet, recherche d’anomalies pubertaires, d’antécédents médicaux – de maladies chroniques notamment –, de conduites à risque (risques sexuels, prise de toxiques, conduites ordaliques = « jeu avec la mort »), d’antécédents traumatiques (deuils, abus sexuel, harcèlement…), de troubles psychologiques ou psychiatriques (anxiété, dépression, troubles du comportement alimentaire [TCA]…). Un guide d’entretien psychosocial type HEADSS (Home, Education, Activities, Drugs, Sex and sexuality, and Suicide and mood) peut être utilisé (référence jointe). Un antécédent (ATCD) de TS augmente le risque de récidive à court terme.

(9) On joindra les interlocuteurs qui peuvent être utiles pour l’adolescent, avec l’accord des parents et de l’adolescent (idem pour adresser un compte rendu d’hospitalisation).

(10) Un rendez-vous (RdV) rapide avec une personne bien identifiée par l’adolescent et l’équipe médicale est important (psychologue, médecin traitant, pédiatre ou psychiatre rencontré dans le service, thérapeute familial…).

(11) Certaines équipes proposent des entretiens familiaux (parents et fratrie) au décours de la tentative de suicide. Deux caractéristiques de la réaction familiale ont un impact favorable sur la prise en charge ultérieure : la capacité à reconnaître la gravité de l’acte (opposée à la banalisation) ; la capacité à reconnaître la souffrance psychique de chacun (opposée au déni de cette souffrance).

(12) Une carte contact peut contenir le numéro de téléphone de l’unité ou du secrétariat et le numéro de la ligne nationale Fil Santé Jeunes. Un contact de l’équipe auprès de l’adolescent et de sa famille pour prendre des nouvelles et s’assurer de la mise en place effective du plan de soin est conseillé, en particulier dans l’année qui suit, le risque de récidive étant maximum dans les 6-12 mois.

(13) Un transfert en pédopsychiatrie peut être proposé dans les situations relevant de pathologies psychiatriques nécessitant une hospitalisation plus longue ou avec un cadre plus contenant, ou en cas de risque de récidive immédiat.

Liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis leurs liens d’intérêts.

Tics de l’enfant

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A. Roubertie1,2, M. Carneiro1, M. Thibault1

1Service de Neuropédiatrie, CHU Gui-de-Chauliac, 80 avenue Augustin- Fliche, 34295 Montpellier, France
2Institut des Neurosciences de Montpellier, INSERM U 1051, 80 avenue Augustin- Fliche, 34295 Montpellier, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : a-roubertie@chu-montpellier.fr (A. Roubertie)
 
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Arbre décisionnel - Commentaires

(1) Les tics sont des manifestations motrices intempestives brusques et rapides résultant de la contraction involontaire d’un ou plusieurs groupes musculaires. Ils sont involontaires, stéréotypés, récurrents, imprévisibles, non rythmiques, temporairement contrôlés par la volonté, exacerbés par le stress, la colère. Ils peuvent être atténués par la distraction ou la concentration, parfois précédés par une sensation prémonitoire ou un « besoin ».

Les tics sont classés en moteurs ou vocaux, simples ou complexes [1]. Les tics simples se manifestent par des mouvements ou des sons soudains, brefs, répétitifs (clignements des yeux, raclements de gorge). Les tics moteurs complexes réalisent des mouvements coordonnés, en séquence, ressemblant à des séquences motrices normales mais inappropriées par leur caractère intense et répétitif : secousse répétitive de la tête, balancement du tronc, toucher ou taper, sauter, répéter le gestuel d’autrui (échopraxie), faire des gestes obscènes (copropraxie). Les tics vocaux complexes se caractérisent par des productions sonores élaborées, mais placées dans un contexte inadapté : répétition de syllabes, atypies de langage, blocage, répétition de ses propres mots (palilalie), répétition de mots entendus (écholalie), prononciation de mots obscènes (coprolalie).

Les tics concernent 3 à 15 % de la population pédiatrique, avec une nette prédominance masculine et une histoire familiale souvent informative [2,3]. Les tics apparaissent généralement entre 4 et 8 ans ; ils sont fluctuants ou polymorphes, et évoluent favorablement en quelques semaines (tics transitoires) ou années (tics chroniques) chez la plupart des patients (Tableau 1) [1].

(2) La fréquence du syndrome de Gilles de la Tourette est bien inférieure à celle des tics communs, et concernerait 0,5 à 3 % des enfants, selon les séries. Le syndrome de Gilles de la Tourette répond à des critères de définition stricts (Tableau I) et se caractérise par une variabilité des tics concernant leur topographie, leur fréquence, leur nombre, leur complexité et leur sévérité [1]. Des troubles neuropsychologiques sont très souvent associés : troubles de l’attention chez 60 à 80 % des patients atteints d’un syndrome de Gilles de la Tourette, troubles obsessionnels compulsifs (TOCS) chez 60 % des patients, anxiété, troubles des conduites, cette comorbidité étant souvent tout aussi sévère ou invalidante que les tics [2,3].

 

Tableau I. Critères de diagnostic des maladies des tics, définis par le DSM IV

 

Tics transitoires

Tics chroniques

Maladie de Gilles de la Tourette (GDT)

1

Présence à un moment quelconque de l’évolution soit de tics moteurs soit de tics vocaux, uniques ou multiples mais pas les deux à la fois

 

Tics moteurs multiples et un ou plusieurs tics vocaux, à un moment quelconque de l’évolution de la maladie, pas nécessairement de façon simultanée.

2

Plusieurs accès au cours de la journée, presque tous les jours, pendant plus d’un mois mais moins de 12 mois consécutifs

Plusieurs accès de tics au cours de la journée, presque tous les jours ou de façon intermittente pendant plus d’une année sans intervalle libre de tics plus de 3 mois consécutifs

3

Symptômes entraînant une souffrance marquée ou une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

4

Début avant l’âge de 18 ans.

5

Absence d’autre cause identifiable : substance (par exemple des stimulants) ou affection médicale générale (chorée de Huntington ou encéphalite virale).

 

6

Ne répond pas aux critères de tics chroniques et de GDT

Ne répond pas aux critères de GDT

 

 

(3) L’histoire familiale de tics, l’aspect polymorphe et fluctuant des tics permettra le diagnostic différentiel avec des crises épileptiques, ou les myoclonies, éventuellement facilité par un monitoring vidéo- EEG (absences avec myoclonies palpébrales, crises épileptiques focales). Le diagnostic différentiel entre stéréotypies et tics moteurs n’est pas toujours aisé. (Tableau II).

 

Tableau II. Éléments permettant le diagnostic différentiel entre tics et stéréotypies.

 

Stéréotypies

Tics

Âge de début

Début plus précoce avant 2 ans

 

Début plus tardif après 4 ans

 

Modalités évolutives

Toujours identique

Fluctuants et polymorphes

 

Topographie

Plutôt distale

Plutôt proximale (chef, épaules)

 

(4) Plus rarement, les tics s’intègrent dans une pathologie neurologique plus complexe, ils sont dits « secondaires » (tics postinfectieux, tumeur cérébrale, maladie neurodégénérative), les atypies dans leur sémiologie (âge de début < 3 ans, caractère non fluctuant, non polymorphe, aggravation très rapide, autres troubles moteurs associés) conduira à réalisation d’examens complémentaires (IRM, sérologies, analyse du LCR).

(5) Le premier élément de la prise en charge d’un enfant présentant des tics consistera à rassurer le patient et sa famille, et à informer : les mouvements sont involontaires, il ne faut pas punir l’enfant ni le pénaliser du fait des tics ; il peut être proposé aux parents de transmettre cette information auprès de l’entourage scolaire. Un soutien psychologique est souvent utile, une thérapie comportementale peut être envisagée chez les plus grands. Le recours à un traitement pharmacologique doit rester l’exception : il faut savoir ne pas traiter. Plus rarement, un traitement est nécessaire ; le choix de la substance doit être guidé par le symptôme le plus invalidant, identifié par un interrogatoire minutieux du patient et de sa famille (tics, troubles de l’attention, hyperactivité, tocs), en optant pour le traitement spécifique du symptôme prépondérant [4]. Ainsi, lorsque les tics constituent le symptôme le plus invalidant, un traitement par Clonidine est proposé en première intention ; en cas d’hyperactivité et de troubles de l’attention associée, le méthylphénydate peut être proposé ; devant des troubles des conduites, la risperidone est souvent utile, la sertraline en cas de TOCS envahissants. L’aripiprazole permet souvent des résultats intéressants dans le traitement des tics de l’enfant, cependant sa prescription avant 18 ans reste hors AMM [4].

L’évolution des tics est caractérisée par des phases d’accalmie et d’aggravation ; la sévérité des tics est généralement maximale entre 8 et 12 ans, il y a ensuite une amélioration, voire une rémission complète à l’âge adulte. Environ la moitié des patients n’a plus de tic à l’âge adulte, les co- morbidités étant alors souvent au premier plan (TOCS, troubles des conduites) [3,4].

Liens d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

Trouble du comportement récent de l'adolescent

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C. Stheneur1, G. Picherot2

1Service de pédiatrie, Hôpital Ambroise Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne, France
2Clinique médicale pédiatrique, Hôpital mère-enfant, CHU de Nantes, 44000 Nantes, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : chantal.stheneur@apr.aphp.fr (C. Stheneur)
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Interrogatoire

Effectué si possible auprès de l’adolescent et de son entourage recherchera :

  • début précis des troubles du comportement en recherchant attentivement des troubles anciens, une intolérance à la frustration… ;

  • antécédents médicaux : malaises, maladie métabolique, épilepsie, retard mental ;

  • contexte psychosocial, attention aux maltraitances ;

  • déclenchement des troubles récents : brutal ou progressif. En rapport avec : situation conflictuelle, prise médicamenteuse, prise de toxiques, maladie aigüe, hyperthermie, traumatisme.

(2) Examen clinique

Il essaiera de déterminer s’il peut exister une origine organique :

  • prise des constantes indispensables quelque soit l’état d’agitation (penser à la prise manuelle souvent moins angoissante !) ;

  • l’examen neurologique doit être particulièrement minutieux à la recherche de la moindre anomalie : dilatation des pupilles, céphalées, asymétrie de l’examen, hallucinations visuelles ou auditives ;

  • évoquer les causes psychiatriques : troubles thymiques, épisode délirant aigu.

 

Penser particulièrement à une origine organique si :

 

Jeune âge, confusion, fièvre, absence d’antécédent psychosocial

 

(3) Bilan complémentaire : au moindre doute, mais ciblé

Beaucoup de médicaments peuvent entraîner une agitation : psychotropes (antidépresseur, benzodiazépines), antiépileptiques, neuroleptiques, antibiotiques (pénicillines à doses toxiques, quinolones), théophylline, salbutamol, corticoïdes.

Les toxiques non médicamenteux sont à l’origine de troubles du comportement aigus : l’alcool, premier facteur toxique retrouvé chez les adolescents violents ; les stupéfiants : LSD, cocaïne ; l’intoxication à l’oxyde de carbone.

Les troubles métaboliques comme l’hypoglycémie et l’hypernatrémie peuvent entraîner une agitation. Les maladies métaboliques se révèlent rarement par un trouble du comportement isolé.

Les affections neurologiques telles que hémorragie méningée, tumeur cérébrale, hypertension intra-cranienne, encéphalite et certaines épilepsies sont à éliminer.

(4) Apaiser

Dans tous les cas, il faudra tenter de faire diminuer l’angoisse du patient, de l’entourage et des soignants ce qui permet le plus souvent de diminuer les symptômes. Pour cela il faut isoler l’adolescent et le mettre dans une chambre. La présence ou non de l’entourage est à discuter en fonction des situations. Un soignant doit rester autant que possible en permanence avec l’adolescent. Le fait de parler d’autre chose, de proposer un repas ou de regarder la télévision permet parfois d’apaiser le jeune et de le rassurer.

(5) Thérapeutique médicamenteuse

Elle n’est pas systématique. Elle permet parfois de passer une phase trop aiguë.

Les neuroleptiques sédatifs : Cyamémazine (Tercian®) Per Os (solution buvable 0,5 à 1 mg/kg/j) et si nécessaire par voie IM (25 mg soit 1/2 ampoule). Chez l’adolescent de plus de 15 ans, Loxapine (Loxapac®) : IM 1/2 ampoule et discuter 1 ampoule Tropatépine (Lepticur®). (Les effets secondaires extrapyramidaux étant plus fréquents que chez l’adulte, l’adjonction d’un médicament type Lepticur® peut être recommandée).

La surveillance est très importante : pouls, TA, température, conscience et doit permettre de maintenir le dialogue et la confiance avec l’équipe soignante.

(6) Hospitalisation

En l’absence de cause organique, le diagnostic ou non de maladie psychiatrique n’est pas toujours facile. Il est donc parfois nécessaire de prendre le temps d’une hospitalisation pour assurer la continuité des soins et éviter un retour à domicile à risque. L’adolescent doit il être transféré dans une structure psychiatrique ? Oui s’il est dangereux pour lui-même ou pour les autres. L’hospitalisation dans un service de médecine (pédiatrique ou adulte) suffira parfois à apaiser les tensions, permettra de profiter d’un éloignement de la famille, du foyer et de comprendre l’élément déclenchant.

Troubles du comportement alimentaire du nourrisson

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V. Abadie

Hôpital Necker, Faculté Paris Descartes, Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : veronique.abadie@nck.aphp.fr (V. Abadi)
 
 
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Arbre diagnostique – Commentaires

(1) Le comportement alimentaire du nourrisson dépend de nombreux facteurs : anatomiques, neurologiques, neurohormonaux, sensoriels, psychologiques. Selon que l’un ou l’autre de ces facteurs est altéré, la sémiologie va être différente et correspondre à des causes hétérogènes, du plus organique (fausses routes directes d’un diastème laryngé) au plus psychogène (refus alimentaire d’un trouble du lien mère-bébé). De plus, ces troubles surviennent souvent chez des enfants qui ont des pathologies neurologiques ou syndromiques sous-jacentes, qu’elles soient ou non identifiées au moment où la question du trouble alimentaire se pose. Enfin, on sait que la nutrition artificielle, les séjours en réanimation dans les premières semaines, une chirurgie précoce… ont un effet délétère sur le vécu corporel du bébé, la régulation de l’appétit et le lien parent-enfant. Tous ces éléments expliquent pourquoi l’approche diagnostique d’un TCA du jeune enfant est essentiellement clinique, basée sur une anamnèse orientée, sur l’observation de l’enfant, de son environnement, la perception de son histoire. Aucune investigation n’est systématique. Elles ne dépendent que des hypothèses diagnostiques évoquées sur la clinique qui analyse tout d’abord finement le carrefour aérodigestif, l’existence ou non d’un contexte syndromique et l’examen neurodéveloppemental du bébé.

(2) La première question à se poser devant un TCA est de savoir s’il existe ou non une incompétence du carrefour aérodigestif. Si la clinique est en faveur (fausses routes, stridor, bruit pharyngolaryngé, pneumopathie), il faut demander une fibroscopie complète pour différencier les anomalies anatomiques (kystes, angiomes, diastème, fistule) des anomalies fonctionnelles du carrefour aérodigestif (CAD). En cas d’anomalies fonctionnelles, l’examen neurologique de toutes les paires crâniennes et de toutes les fonctions sensorimotrices et neuromusculaires, associé à la réalisation d’une manométrie de l’œsophage, va permettre de différencier trois cas de figure. Dans le premier, clinique et laryngoscopie sont en faveur d’une incompétence du CAD isolée ou tableau de dysfonctionnement néonatal du tronc cérébral (DNTC) sans autre anomalie à l’examen neurologique. La présence ou non d’éléments dysmorphiques et/ou malformatifs orientent alors vers un DNTC isolé ou vers un DNTC syndromique. Dans ce dernier cas, la présence ou non d’une fente palatine postérieure oriente vers le champ des séquences de Pierre Robin (isolée, syndromiques ou associées) ou vers celui des DNTC (syndromique : Del 22 q11, CHARGE, Kabuki …. ou associé). S’il existe une anomalie des nerfs crâniens ou des signes d’atteinte de la fosse postérieure, une IRM cérébrale s’impose pour éliminer les anomalies malformatives, acquises ou clastiques de la fosse postérieure. Si cette dysfonction du carrefour aérodigestif s’accompagne de signes neuromusculaires (hypotonie, fatigabilité, syndrome extrapyramidal…), il faut évoquer des anomalies neurologiques ou neuromusculaires congénitales qui se révèlent par des symptômes trompeurs (myotonie de Steinert, myasténie congénitale, atteinte des noyaux gris centraux d’origine métabolique …) et demander les examens spécifiques (EMG, biologie moléculaire).

(3) Si, à la première question, la réponse est positive, c’est-à-dire que le CAD est compétent, il faut se demander si une dyspnée gêne l’alimentation.

(4) Si le nourrisson a un CAD compétent et pas de dyspnée, l’examen neurologique et général élimine ensuite les causes secondaires : tonus insuffisant (chez le nouveau-né) ou asthénie liée à une maladie générale (chez le plus grand). Il faut ensuite se demander par un examen morphologique complet si on est face à une pathologie syndromique ou non.

(5) Dans le cas de figure où l’on est face un enfant « normal », non syndromique qui a un carrefour compétent, pas de dyspnée, pas de pathologie évolutive évidente, on évoque ensuite un trouble digestif, ce d’autant que l’enfant a une symptomatologie douloureuse au cours du repas : douleur du tractus digestif, RGO mal toléré, œsophagite.

(6) S’il n’y a aucun signe de RGO, on évoque une allergie aux protéines du lait de vache (APLV) en recherchant une atopie familiale, une xérose cutanée, des troubles intestinaux… un diallertest et une tentative d’exclusion des PLV peut être proposée. Si le test n’est pas concluant, il faut savoir revenir en arrière car la saveur désagréable des hydrolysats et la contrainte de ces régimes accentuent les TCA psychogènes.

(7) Si ni les douleurs, ni le RGO ni l’APLV n’expliquent les troubles, on cherche des arguments en faveur d’une dysmotricité digestive ou des antécédents de DNTC a minima (difficultés de succion précoce, échec de l’allaitement maternel, minime stridor), symptômes qui ont pu passer inaperçus pour les médecins et font le lit des troubles du lien mère-enfant.

(8) Si aucune anomalie organique objective n’est retrouvée, on est face à un refus alimentaire, une phobie corporelle ou psychique (ou les deux). C’est alors l’histoire de l’enfant, son passé, son vécu qui permettent de différencier les TCA post-traumatiques des TCA d’origine purement psychogène. L’analyse de l’histoire familiale, de la personnalité des parents, du lien
mère-bébé, du comportement de l’enfant permet alors de différencier les psychoses débutantes, les formes graves d’anorexie psychogène chez des bébés anxieux ou déprimés, les bébés hypersensibles, hyperesthésiques qui réagissent brutalement aux contrariétés qu’elles soient corporelle ou psychique, du bébé normal qui subit un trouble du lien par pathologie socio-affective, psychologique ou psychiatrique maternelle.

Troubles du sommeil chez l'adolescent

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P. Jacquin

Médecine de l’Adolescent, Hôpital Robert Debré, 48 Boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : paul.jacquin@rdb.aphp.fr
 
 
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Arbre décisionnel – Commentaires

RAPPEL

Avant de parler de troubles du sommeil, il convient de rappeler ses caractéristiques à l’adolescence. Le sommeil évolue à cette période de la vie vers un profil de type adulte avec des particularités :

  • raccourcissement de la durée générale du sommeil, passant de 9 h à 7 h en moyenne les jours de semaine entre 10 et 20 ans (+ tendance actuelle à la baisse du temps de sommeil à tous les âges) ;

  • diminution du temps de sommeil lent profond, corrélée aux stades de Tanner :

    • coucher plus tardif et retard à l’endormissement : facteurs psycho-sociologiques et biologiques (pic de mélatonine ­décalé),

    • réveil spontané plus tardif,

    • tendance à la somnolence diurne (diminution de la latence aux tests itératifs d’endormissement).

Les besoins de sommeil sont en général insuffisamment couverts les jours de semaine avec une récupération les week-ends et ­vacances scolaires (allongement de la durée moyenne de sommeil de plus de 2 h). Il faut donc apprécier le temps de sommeil total sur la semaine et non sur un jour.

Les troubles du sommeil sont fréquents à l’adolescence, puisqu’au moins 30 à 40 % des adolescents déclarent en avoir. Mais ils sont rarement motif de consultation, volontiers banalisés ou considérés comme faisant partie de la « culture adolescente ». Ils peuvent pourtant être un signe d’alerte de difficultés importantes, du simple mal-être à la dépression avérée en passant par des consommations abusives (écrans, cannabis, alcool). Les conséquences d’un sommeil insuffisant ou de mauvaise qualité sont la fatigue, les réveils tardifs sources de ­retards ou d’absentéisme scolaire, des difficultés de concentration et d’apprentissage (mémoire), la perturbation des autres rythmes biologiques. L’usage de psychotropes pour le sommeil, prescrits ou en automédication, concerne 7 à 10 % des adolescents.

Ces différentes raisons justifient que l’évaluation du sommeil fasse partie de tout bilan de santé à l’adolescence. À l’inverse, lorsque la plainte ou le motif de consultation est le trouble du sommeil, il ne saurait être question de se limiter à l’analyse du trouble. Une anamnèse large et un examen clinique dans de bonnes conditions (confidentialité) doivent permettre d’aborder avec l’adolescent ce sujet paradigmatique comme un moyen de «prendre soin de soi».

Renvois de l’arbre décisionnel

  • (1) Médicaments insomniants : corticoïdes, psychostimulants.

  • (2) Examens complémentaires : saturation O2 nocturne, EEG, polysomnographie, actimétrie, test itératif de latence d’endormissement (TILE).

  • (3) Pathologie psychiatrique aiguë (hors dépression) : post-­psychotraumatisme, bouffée délirante, entrée dans la schizo­phrénie, accès maniaque révélateur d’un état bipolaire.

  • (4) Hypersomnies vraies : narcolepsie, hypersomnie idiopathique, syndrome de Kleine-Levin.

Liens d'intérêts

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Troubles du sommeil chez le nourrisson

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H. De Leersnyder1, C. Salinier2

1Consultation de Sommeil, Hôpital Necker-Enfants-Malades, 75015 Paris, France
213b place des Augustins, 33170 Gradignan, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : deleers@club-internet.fr

 
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Arbre diagnostique - Commentaires

(1) Le sens et l’origine des troubles du sommeil du nourrisson sont différents selon qu’il s’agit d’un bébé de moins de 6 mois ou d’un nourrisson entre 6 mois et 2 ans. Avant 6 mois, il n’y a pas de trouble du sommeil à proprement parler, mais un trouble du rythme veille-sommeil, le nouveau-né passant progressivement d’un rythme ultradien (alternance de veille et de sommeil toutes les 3-4 heures) à un rythme circadien de 24 heures. Les cycles de sommeil ne sont en place que vers l’âge de 4-5 mois, comme en témoigne la maturation de l’électroencéphalogramme.

(2) Les troubles digestifs banals du bébé sont souvent à l’origine de la plainte parentale : « il ne dort pas, il pleure tout le temps ». Ils cèderont facilement avec ou sans un traitement simple. L’aller­gie aux protéines du lait de vache a été incriminée dans 10 % des insomnies rebelles, inexpliquées, précoces du nourrisson.

(3) Lorsque la plainte parentale est répétée et que les signes persistent, il faudra surtout penser à un trouble des interactions mère-bébé et rechercher une dépression maternelle qui est la pathologie la plus fréquente du post-partum et touche 15 % des femmes.

(4) Entre 6 mois et 2 ans, l’insomnie de l’enfant correspond à une plainte des parents plus qu’à une réalité physiologique. Il peut s’agir de difficultés d’endormissement avec pleurs et opposition au moment du coucher et/ou de réveils nocturnes répétés par exagération des phases de latence entre 2 cycles de sommeil. Lorsqu’ils sont sévères et mettent en jeu l’équilibre familial, l’interrogatoire et un agenda de sommeil en préciseront l’intensité. La signification psychopathologique est différente selon qu’il s’agit de difficultés d’endormissement, de réveils noctur­nes ou des deux. Mais il ne faut pas oublier l’examen clinique, indispensable si les troubles du sommeil sont particulièrement sévères ou inhabituels.

(5) Les troubles de l’endormissement traduisent toujours une difficulté de séparation qu’elle soit due à un événement traumatisant dans la vie de l’enfant ou dans celle de ses parents. La dépression maternelle peut conduire à une relation fusionnelle mère-enfant. L’enfant-roi lui-même témoigne des difficultés parentales pour préparer leur enfant à accepter les règles de la vie en société. Les réveils nocturnes peuvent être associés aux troubles d’endormissement, l’enfant étant incapable de se rendormir seul entre 2 cycles de sommeil, il doit recréer les conditions de l’endormissement à chaque réveil.

(6) Les réveils nocturnes peuvent survenir dans le premier tiers de la nuit, en sommeil lent profond, sous forme d’une terreur nocturne. Les réveils nocturnes isolés, dans la deuxième partie de la nuit, surviennent pendant les phases de latence entre 2 cycles de sommeil. L’enfant est réveillé. Il peut simplement avoir fait un cauchemar, mais lorsque les réveils sont répétés et angoissés, ils vont souvent être le témoin d’une histoire familiale complexe et de secrets parfois transgénérationnels, que l’enfant perçoit avant même qu’on lui en ait parlé.

(7) Toutes ces ­situations justifient une consultation longue, ­dédiée au sommeil. Le médecin reprendra, par l’interrogatoire, les circonstances de la grossesse, de l’accouchement, des premiers mois de vie, puis questionnera les parents sur les deuils, l’histoire même de l’enfance des parents, les traumatismes familiaux. L’enfant n’a, le plus souvent, pas de problème psychologique, mais les troubles du sommeil viennent révéler les difficultés de la parentalité pour des parents parfois dans une souffrance ancienne. Le traitement médicamenteux est inutile, une aide psychologique est souvent nécessaire.

(8) Parmi les causes médicales, les manifestations ORL sont les plus fréquentes. Les apnées du sommeil, dues dans la grande majorité des cas à une hypertrophie amygdalienne, sont rares à cet âge, en dehors d’anomalies cranio-faciales (syndrome de Pierre Robin, micrognatisme). Elles justifient un enregistrement ­polysomnographique.

(9) Les troubles du sommeil peuvent aussi accompagner des troubles neurologiques ou psychiatriques plus graves. Dans les syndromes autistiques, l’insomnie silencieuse est un signe précoce, trop souvent reconnu a posteriori, et devra être évoquée chez un ­enfant ayant un trouble relationnel, des stéréotypies, un ­retard de langage. Dans le cadre d’un syndrome neurologique, on craindra toujours des crises convulsives et il faudra demander un électroencéphalogramme au moindre doute. Enfin, dans certaines maladies génétiques, le trouble du sommeil peut être un élément diagnostique s’il traduit une anomalie du rythme circadien comme dans le syndrome de Smith-Magenis ou dans le syndrome d’Angelman où il est associé à un retard mental.

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