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Pédiatrie générale

Angine

 

J. Cohena,*, R. Cohenb

aService de Pédiatrie Générale, Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Université Paris Descartes, Paris, France
bService « Petits nourrissons », Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, GRC Gemini Université Paris XII, Créteil, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : jeremie.cohen2@aphp.fr (J. Cohen).

 

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Abréviations

SGA :

TDR : 

Streptocoque du groupe A

Test de diagnostic rapide

 

Arbre décisionnel – Commentaires

(1) L’angine est une inflammation d’origine infectieuse des amygdales voire de l’ensemble du pharynx. Elle constitue un syndrome qui associe de façon variable une fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition (odynophagie) et des modifications de l’aspect de l’oropharynx. Chez les enfants entre 3 et 15 ans, le test de diagnostic rapide (TDR) pour le streptocoque du groupe A (SGA) doit être réalisé de manière systématique en cas d’angine érythémateuse, érythémato-pultacée ou s’accompagnant d’un purpura du voile car l’examen clinique ne permet pas d’écarter ni d’affirmer l’origine streptococcique de l’angine. Avant l’âge de 3 ans, le SGA est rare et les complications post-streptococciques sont exceptionnelles. A partir de 15 ans, on applique les recommandations de l’adulte.

(2) Chez l’enfant, environ un tiers des angines sont dues au SGA. Les rapports de vraisemblance positifs et négatifs du TDR sont respectivement d’environ 15 et 0,15. Si bien que le TDR a, en moyenne, une valeur prédictive positive de 90 % et une valeur prédictive négative de 95 %. En cas de TDR positif, l’antibiotique recommandé en 1 ère intention est l’amoxicilline (50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours). En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalospo- rines, proposer une C2G orale (céfuroxime) ou une C3G orale (cefpodoxime). En cas de cas de contre-indication aux bêtalactamines, proposer un macrolide (azithromycine, clarithromycine ou josamycine). En cas d’angines récidivantes à SGA, relativement fréquentes, on peut proposer d’autres traitements que l’amoxicilline, tels que l’association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines, les macrolides (si la souche est sensible) ou la rifadine ; les angines récidivantes sans précision d’agent pathogène peuvent faire discuter une amygdalectomie.

(3) En cas de TDR négatif, il n’est pas recommandé de mettre en culture un prélèvement de gorge, sauf s’il existe un risque élevé de rhumatisme articulaire aigu ou une suspicion de résistance aux macrolides.

(4) Les angines vésiculeuses sont toujours virales. L’herpangine est due aux entérovirus. L’association à une éruption vésiculeuse des pieds et des mains réalise le syndrome pieds-mainsbouche.

(5) Dans la description classique de la mononucléose infectieuse, les pseudo-membranes ne sont pas adhérentes et épargnent la luette. L’angine est habituellement associée à de la fièvre, une asthénie, une polyadénopathie, une splénomégalie et une éruption morbilliforme. Le diagnostic est classiquement conforté par la présence d’un syndrome mononucléosique à la NFS, la présence d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie, et peut être confirmé par des tests sérologiques (MNI-test ou sérologie EBV). Des TDR du virus EBV sont déjà disponibles et permettent le diagnostic en quelques minutes.

(6) Dans la diphtérie (devenue exceptionnelle depuis la généralisation de la vaccination), les pseudo-membranes sont adhérentes et touchent la luette. La diphtérie doit être suspectée uniquement chez les enfants non ou mal vaccinés ou ayant séjourné en zone d’endémie (Europe de l’Est, Afrique du Nord, pays en voie de développement). Le diagnostic est confirmé par la mise en culture d’un prélèvement de gorge recherchant spécifiquement Corynebacterium diphteriae. C’est une urgence thérapeutique et une maladie à déclaration obligatoire.

(7) Une angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique peut révéler une neutropénie, pouvant elle-même révéler une hémopathie maligne. Une NFS doit systématiquement être réalisée dans ce contexte.

(8) L’angine de Vincent est rare chez l’enfant et est souvent associée à une mauvaise hygiène bucco-dentaire. L’ulcération est typiquement profonde et souple. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de l’association fuso-spirillaire (Fuso- bacterium necrophorum et Borrelia vincentii) en culture de prélèvement de gorge.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Dépistage précoce des Troubles du Spectre de l’Autisme

 

S. Marignier

Service de neuropédiatrie, HFME, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France Centre de ressources autisme Rhône-Alpes, CH Le Vinatier, bâtiment 211, 95, boulevard Pinel, 69678 Bron, France
Correspondance - Adresse e-mail : stephanie.marignier@chu-lyon.fr (S. Marignier).

 

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Arbre décisionnel – Commentaires

Dans le cadre de la mise en œuvre du 3e plan autisme, il est préconisé la mise en place d’une organisation régionale pour permettre un repérage, entamer un processus diagnostique et en parallèle mettre en place des interventions dès 18 mois, pour les enfants avec autisme ou autres troubles envahissants du développement, encore appelés troubles du spectre de l’autisme (TSA). Ces troubles concernent entre 1/68 et 1/100 enfants selon les dernières études épidémiologiques.

Le pédiatre a toute sa place dans cette organisation structurée en trois niveaux : niveau 1 dans le repérage des troubles, niveau 2 dans le diagnostic « simple », constitué à partir des équipes pluridisciplinaires de proximité. Le niveau 3 concerne les diagnostics complexes et s’appuie sur les centres de ressources autisme notamment.

(1) L’intérêt des outils de dépistage a été montré dans plusieurs études. La liste de contrôle modifiée pour l’autisme chez les jeunes enfants, corrigée avec suivi (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow-up M-CHAT-R/F™) est un outil en deux étapes, débutant par une liste de 20 questions à poser aux parents de jeunes enfants âgés de 16 à 30 mois : M-CHAT-R™. Les questions permettent de repérer des difficultés dans les interactions, la communication et ses prérequis : contact oculaire, imitation, attention conjointe, jeu de faire semblant. Le CHAT (Checklist for Autism in Toddlers ; Baron-Cohen et al. en 1992) est un questionnaire à proposer à 18 mois comportant 9 questions parentales et 5 observations du professionnel. Le M-CHAT-R™ reprenant les questions parentales significatives du CHAT, dans la démarche proposée, seule la partie observation du clinicien du CHAT est administrée. Les items à risque du CHAT sont : suivre un élément pointé, faire semblant, pointer lui-même un objet.

(2) À partir d’un score de 3 au M-CHAT-R™, l’enfant est considéré à risque de TSA. À partir d’un score de 8 au M-CHAT-R™, le risque de TSA est élevé. Au CHAT le risque est élevé lorsque l’enfant échoue aux 3 items (suivre un élément pointé, faire semblant, pointer lui-même).

(3) Entre 3 et 7 au M-CHAT-R™ et si l’enfant n’échoue pas à tous les items à risque du CHAT, le risque est modéré, il est alors proposé de réaliser le test de suivi du M-CHAT-R/F™ en sélectionnant les items auxquels l’enfant a échoué.

(4) À partir d’un score de 2 au test de suivi du M-CHAT-R/F™, l’enfant doit être adressé pour une intervention et une évaluation.

(5) L’évaluation ne doit pas retarder la mise en place d’interventions fondées sur une approche éducative, comportementale et développementale : guidance parentale, interventions ciblées sur le développement de la communication et du langage, ainsi que la préparation à la scolarisation et la constitution d’un dossier MDPH (Maison départementale des personnes handicapées).

(6) Le diagnostic de TSA est clinique, la démarche est pluridisciplinaire telle que décrite dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) : entretien orienté avec les parents, observation clinique directe, recherche de pathologies associées (examen de la vision et de l’audition, consultation de neuropédiatrie et génétique, évaluation du fonctionnement de la personne). Une annonce spécifique de ce diagnostic doit être faite aux parents, associée à la remise d’un compte rendu écrit.

(7) Lors du suivi, si les parents émettent une inquiétude sur le développement du langage et des interactions sociales de leur enfant ou en cas de régression dans ces domaines, le pédiatre mettra en route la démarche d’évaluation et d’intervention.

Liens d’intérêts

L’auteur n’a pas transmis ses liens d’intérêts.

Fièvre avant 3 mois

 

C. Gras-Le Guen*, G. Hubert, C. Feildel, L. Danjou, M. Dupont, E. Launay

Urgences pédiatriques, pédiatrie générale, hôpital Mère-Enfant, CHU Nantes, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : christele.grasleguen@chu-nantes.fr (C. Gras-Le Guen).
 
 

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Abréviations

ATB :

BU :

C3G :

Hémoc :

IBI :
 

NFS :

Non IBI :
 

PEC :

PL :

RR :

UHCD :

USC :

USI :

Antibiothérapie

Bandelette urinaire

Céphalosporine de 3e génération

Hémoculture

Infection bactérienne invasive (isolement d'une bactérie pathogène
dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien [LCR])

Numération plaquette formule sanguine

Infection bactérienne non invasive (infection urinaire,
gastro-entérie bactérienne = gastro-entérite aiguë [GEA])

Prise en charge

Ponction lombaire

Risque relatif

Unité d'hospitalisation de courte durée

Unité de soins continus

Unité de soins intensifs

 

Arbre diagnostique - Commentaires

L’algorithme proposé concerne l’enfant âgé de moins de 3 mois consultant aux urgences pour une fièvre aiguë, à l’exclusion des enfants déjà hospitalisés (infections nosocomiales). Les infections néonatales ne seront pas traitées.

L’objectif de la prise en charge de cette population d’enfant est double :

  • ne pas manquer un cas d’infection bactérienne invasive dont le retard diagnostique et thérapeutique est associé à une morbi-mortalité accrue;

  • limiter idéalement le recours aux examens complémentaires, aux antibiotiques et à l’hospitalisation aux seuls enfants qui vont en bénéficier.

Cette approche repose sur une évaluation et une stratification du risque infectieux basée sur des paramètres cliniques (signes de gravité, « ill appearing », point d’appel à l’infection), anamnestiques (l’âge) et biologiques (résultat de la bandelette urinaire, de la procalcitonine et de la protéine C réactive [CRP]). L’algorithme proposé est très proche de celui publié en août 2016 par Gomez et al. (« step by step ») à l’issue d’une étude internationale du Réseau européen des urgences pédiatriques (REPEM) [1]. Les risques relatifs (RR) mentionnés dans l’algorithme sont ceux calculés à partir de leur étude portant sur 2 185 enfants.

Alors que Gomez et al. rapportent 4 % d’infection bactérienne invasive (IBI) et 19 % d’infection bactérienne non invasive (non IBI), Milcent et al. dans une étude multicentrique française récente portant sur 2 047 enfants de moins de 3 mois admis pour fièvre isolée aux urgences pédiatriques observent une prévalence des IBI de 1 % d’IBI et 6,8 % de non IBI [2]. Sur une population de 247 enfants fébriles de moins de 3 mois admis du CHU de Nantes en 2016, on observe 2,8 % d’IBI et 18 % de non IBI (données non publiées).

La possibilité de pouvoir à court terme utiliser des dosages capillaires pour mesurer PCT (procalcitonine) et CRP offre des perspectives intéressantes d’évaluation du risque infectieux et de triage plus rapide et moins invasifs de ces patients [3].

(1) Pour mémoire, les signes de gravité chez un enfant fébrile sont neurologiques (trouble de conscience), hémodynamiques (tachycardie et hypoperfusion périphérique), respiratoires (polypnée, désaturation), cutanés (purpura > 3 mm, extensif, nécrotique ou ecchymotique). Les antécédents doivent également être pris en compte (cardiopathie ou autre malformation congénitale, maladie métabolique, hypotrophie, prématurité…).

(2) Le choix de l’âge (> 1 mois ici) est discuté par Gomez et al. qui ont utilisé pour leur étude > 21 jours, ayant observé avant cet âge une prévalence des infections bactériennes similaire à celle des enfants âgés de 21-28 jours et plus, mais plus élevée par contre que chez les moins de 21 jours. Les auteurs incitent pourtant à la prudence avec ce choix, ce qui nous a fait proposer ici plutôt 1 mois [1].

Il n’y a pas de spécificité propre aux infections néonatales précoces ni tardives, puisque dans tous les cas, il faut documenter l’infection par une hémoculture, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et une ponction lombaire (PL) selon les cas, un traitement probabiliste par céphalosporine de troisième génération (C3G) étant adapté aux infections à Streptocoque B comme celles à Escherichia coli. L’adaptation secondaire du traitement doit être prescrite dès réception du résultat des cultures et de l’antibiogramme.

(3) Les recommandations du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) sont en faveur de l’utilisation de la bandelette urinaire chez l’enfant âgé de plus de 1 mois [4].

(4) Compte tenu de la proportion importante d’enfants consultant pour des fièvres évoluant depuis moins de 6 heures (54 % avant 1 mois et 43 % avant 3 mois dans l’étude au CHU de Nantes), la performance diagnostique des biomarqueurs peut être diminuée, justifiant de proposer une observation hospitalière et/ou un second dosage sanguin à distance selon la situation clinique et les conditions de surveillance par la famille [1].

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts en relation avec cet article.

Parcours de soins des extrêmes prématurés

 

E. Zana-Taïeb

Service de médecine et réanimation néonatales de Port-Royal, 75014 Paris, France
Correspondance - Adresse e-mail : elodie.zana-taieb@aphp.fr (E. Zana-Taieb).

 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Avant la naissance, une prise en charge coordonnée entre obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes et pédiatres est nécessaire, afin de favoriser les transferts in utero vers des maternités de type 3. La corticothérapie anténatale doit être débutée le plus tôt possible associée si besoin à une tocolyse et à une antibiothérapie maternelle à décider au cas par cas.

(2) Il est nécessaire d’évaluer simultanément la viabilité de ces extrêmes prématurés. Leur prise en charge résulte d’une décision collégiale, si les soignants la jugent pertinente et si les parents le souhaitent.

(3) La circulation foetale et les capacités à réguler le débit cardiaque évoluent avec l’âge gestationnel. La naissance entraîne un bouleversement de cette circulation. Le clampage retardé du cordon facilite l’adaptation hémodynamique.

(4) La première barrière alvéolo-capillaire pulmonaire est fonctionnelle à partir de 24-26 semaines d’aménorrhée (SA). La réanimation cardiorespiratoire doit être menée selon les dernières recommandations de l’ILCOR (international liaison committee on ressucitation) [1].

(5) La prévention de l’hypothermie est importante dès la salle de naissance avec l’enveloppement immédiat dans un sac en polyéthylène car le taux de mortalité augmente avec le degré d’hypothermie.

(6) La maladie des membranes hyalines est causée par un déficit temporaire de production de surfactant et peut être traitée par du surfactant exogène. Une assistance respiratoire, ventilation mécanique nasale ou par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation, est utilisée pour pallier l’immaturité pulmonaire. Chez certains enfants, la ventilation mécanique associée à l’immaturité pulmonaire se complique d’une inflammation qui entraîne une dysplasie broncho-pulmonaire [2]. Cette complication constitue l’une des principales causes de morbidité chez les enfants prématurés.

(7) La surveillance neurologique des grands prématurés passe par des échographies trans- fontanellaires répétées pour détecter des hémorragies intra-ventriculaires dont les plus graves peuvent grever le pronostic neurologique. Plus tard, des cavitations peuvent apparaître qualifiées de leucomalacie périventriculaire qui peut également avoir des conséquences négatives sur le pronostic neurologique. L’électroencéphalographie (EEG) recherche entre autres des pointes positives rolandiques, témoin précoce d’une leucomalacie périventriculaire. Le fond d’oeil recherche des lésions de rétinopathie pouvant nécessiter un traitement par laser.

(8) Les mécanismes de déglutition et de respiration ne sont pas coordonnés. Le début d’alimentation des enfants se fait par voie entérale, à l’aide d’une sonde gastrique. L’administration à ces nouveau-nés du colostrum et la poursuite d’une alimentation par lait de mère sont d’autant plus importantes qu’elles permettent une diminution des infections, une durée plus courte de séjour et une diminution de durée d’administration de l’alimentation parentérale. L’immaturité digestive peut se compliquer d’une maladie rare, mais mortelle et mal connue : l’entérocolite ulcéro-nécrosante. Elle correspond à une destruction du tube digestif qui survient plusieurs semaines après la naissance.

(9) L’immaturité du système immunitaire, de la peau et des intestins, l’insuffisance de passage des anticorps maternels et la multiplication des portes d’entrée infectieuses comme le cathéter central favorisent les infections secondaires.

(10) Chez le foetus, le canal artériel fait communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire. Ce canal s’obstrue spontanément et définitivement à la naissance. Mais chez le prématuré, il tarde à se fermer et peut entraîner un excès de sang dans la circulation pulmonaire. Dans ces cas, un traitement est nécessaire pour le fermer : médicamenteux dans un premier temps puis chirurgical ou endovasculaire. Les enfants atteints de dysplasie broncho-pulmonaire sont à risque de développer une hypertension artérielle pulmonaire qui doit être dépistée et traitée si nécessaire.

(11) Les soins de développement (dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP [Newborn Individualized developmental Care and Assessment Program] [3]) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du prématuré par les soignants en intégrant les parents dans les soins. Le rythme veille/sommeil doit être respecté et les sources de stress (lumière, bruit) doivent être limitées. Le contact avec les parents est fortement encouragé sous forme de « peau à peau » et comme corégulateur de leur enfant.

(12) Un enfant peut sortir de l’hôpital lorsqu’il est devenu autonome du point de vue respiratoire et digestif. L’hospitalisation à domicile permet de raccourcir la durée d’hospitalisation tout en accompagnant parent et enfant.

(13) Le suivi de ces prématurés nécessite des évaluations répétées de leur comportement et de leur développement neurologique. Le réseau de suivi associe des médecins libéraux spécifiquement formés à la prise en charge des grands prématurés en collaboration avec des psychomotriciens.

(14) Le centre d’action médico-social précoce (CAMPS) doit être impliqué précocement afin de soutenir au mieux le développement neurologique et prévenir ou prendre en charge les troubles du tonus, les troubles de l’oralité mais aussi le lien parent-enfant. Les parents d’enfants prématurés sont plus souvent atteints de dépression ou de stress post-traumatique que les parents d’enfants nés à terme.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts en relation avec cet article.

Trouble déficitaire d’attention

 

T.-N. Williga,d,*, A. Gramondb, J.-P. Blancc,d

aClinique Ambroise Paré & Réseau Ptitmip, 387 Route de Saint-Simon, 31082 Toulouse, France
bCHU Carémeau, 4 Rue du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes, France
cPédiatre, Saint Etienne, France
dGroupe Troubles Scolaires, Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA)
Auteur correspondant - Adresse e-mail : tn.willig1@orange.fr (T.-N. Willig).
 

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Abréviations

TCC :

TED :

Thérapie cognitive et comportementale

Troubles envahissants du développement

 

Arbre diagnostique - Commentaires

(1) Trois groupes de symptômes peuvent amener à évoquer le diagnostic de TDA/H : ceux liés aux difficultés d’attention, ou liés à l’hyperactivité et ceux traduisant une impulsivité motrice ou cognitive. D’autres signes d’appel peuvent également motiver la demande d’aide : difficultés pour apprendre ou restituer les leçons, difficultés d’interactions sociales, difficultés de régulation émotionnelle.

(2) Première étape pour le médecin de premier recours : l’analyse de la plainte, à partir des propos de l’enfant, des parents, et des retours des autres environnements de l’enfant (école, activités sportives, centre de loisirs, cahiers, dessins, rééducateurs). Ceci peut nécessiter plusieurs consultations pour bien détailler l’histoire familiale, le parcours développemental de l’enfant, réaliser un examen clinique détaillé. Plusieurs domaines doivent être abordés : langage oral, domaine non verbal, aptitudes sociales, et apprentissages. Cette étape apporte une première orientation entre un trouble complexe lié à des antécédents périnataux, un retard global de développement, un trouble des interactions sociales, une origine génétique éventuelle, ou peuvent faire évoquer la possibilité d’un TDA/H. Dans tous les cas, une maltraitance sous-jacente doit être envisagée.

(3) Le diagnostic repose sur des critères de diagnostic, au sein de deux grandes classifications : la DSM-5 (Diagnostic and Statis- tical Manual of Mental Disorders, 5 e révision), ou la CIM10 (10 ° révision de la Classification Internationale des Maladies). Cette étape est habituellement réalisée dans le cadre d’une consultation spécialisée, avec en outre l’apport de questionnaires. Dans tous les cas de figure, la réalisation d’un bilan d’efficience intellectuelle est indispensable, afin notamment de confirmer le caractère spécifique du trouble suspecté (en éliminant une déficience intellectuelle). Ce bilan peut également être complété par des explorations neuropsychologiques, portant sur les fonctions attentionnelles et exécutives.

(4) Dans la démarche diagnostique du médecin, celui-ci doit distinguer dans la plainte les difficultés directement liées au TDA/H, de celles liées aux comorbidités : les troubles des apprentissages, le trouble d’acquisition des coordinations, les troubles oppositionnels avec provocation, les troubles des conduites, les différents troubles émotionnels (anxiété, dépression), les troubles de sommeil, voire une dépendance aux substances addictives.

(5) Dans la consultation spécialisée, plusieurs axes de prise en charge sont proposés au travers d’une prise en charge combinée, basée sur une analyse dimensionnelle des capacités et des difficultés de l’enfant. La guidance parentale est indispensable, réalisée notamment pour les enfants présentant des troubles oppositionnels par des programmes d’entrainement aux habiletés parentales sous forme de groupes de Barkley. Les adaptations pédagogiques sont proposées en lien avec l’équipe enseignante au travers des réunions d’équipe éducative, des plans d’accompagnement personnalisés (PAP), ou des projets personnalisés de scolarisation (PPS). L’accompagnement psychologique individuel ou en groupe répond aux besoins mis en évidence lors de l’évaluation, pouvant comprendre des programmes de thérapie cognitivo comportementale, de remédiation cognitive ou en psychothérapie de soutien. L’accompagnement rééducatif par un psychomotricien ou un neuropsychologue peut être complété par la prise en charge rééducative sur les comorbidités (orthophonie, ergothérapie). L’indication éventuelle du traitement pharmacologique par méthylphénidate intervient en seconde intention, en complément des autres approches, voire d’emblée dans les formes sévères. La mise en place du traitement médicamenteux relève de la consultation spécialisée, avec une consultation de mise en place du traitement suivie d’une consultation de suivi pour déterminer le bénéfice, la tolérance et proposer si besoin une adaptation de la dose ou de la forme galénique. Il n’y a pas de nécessité d’évaluation cardiologique systématique préalable (sauf en cas d’antécédent familial de mort subite d’origine cardiaque, de troubles du rythme ou de conduction, ou chez l’enfant de cardiopathie sous-jacente).

(6) Dans le cadre du traitement médicamenteux, un suivi tous les 28 jours est réalisé par le médecin de l’enfant, pour évaluer la tolérance, rédiger la nouvelle prescription, et suivre avec la famille les difficulté éventuellement rencontrées dans la vie quotidienne et à l’école. À ce titre, le médecin doit bien connaitre les effets secondaires les plus fréquents. Les troubles digestifs ou d’appétit sont le plus souvent acceptables. La majoration de tics peut en revanche devenir un obstacle et nécessiter une ré-évaluation.

(7) La surveillance spécialisée, semestrielle ou annuelle, a pour objet de vérifier les progrès de l’enfant, de suivre et de coor- donner les différentes rééducations proposées, de rechercher et de prendre en charge les comorbidités en priorisant les propositions, et de déterminer si le traitement pharmacologique reste encore nécessaire.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt dans la rédaction de ce document ou sa présentation. Tous trois ont fait partie du groupe d’experts réunis dans le cadre du groupe de rédaction des recommandations de bonne pratique médicale auprès de la HAS sur la conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. HAS, décembre 2014.