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Urgences

Arrêt cardio-respiratoire de l’enfant : réanimation de base et avancée

 

S. Leteurtrea,*, J. Naudb, O. Brissaudc

aRéanimation pédiatrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex
bSMUR pédiatrique, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux
cRéanimation pédiatrique, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux
*Auteur correspondant - Adresse e-mail : stephane.leteurtre@chru-lille.fr (S. Leteurtre).
 

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Abréviations

Adré :

Amio :

CEE :

RCP :

Adrénaline

Amiodarone

Choc électrique externe

Réanimation Cardio-pulmonaire

 

Arbres diagnostique - Commentaire

Les dernières recommandations de l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) de l’enfant par l’European Resuscitation Council datent d’Octobre 2015 [1]. La prise en charge d’un ACR comprend la reconnaissance de l’ACR et la réalisation de gestes techniques (réanimation de base) pour préserver une oxygénation tissulaire dans l’attente d’une réanimation avancée. L’algorithme de l’ACR de l’enfant s’applique aux enfants avant l’âge de la puberté [1]. Au-delà de la puberté, l’algorithme adulte doit être utilisé.

Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base

(1) En présence d’un enfant non réactif à priori, la séquence des 3 S est effectué. Sécurité : en situation pré-hospitalière et hospitalière, le sauveteur assure sa propre sécurité puis celle de l’enfant. L’approche de la victime doit rechercher toute cause expliquant l’urgence et devant être écartée. Stimulation de l’enfant : l’évaluation de l’état de conscience de l’enfant doit être faite par une stimulation verbale et tactile. Appel au Secours : si le sauveteur est seul, il doit appeler au secours sans quitter l’enfant et débuter la RCP pendant 1 minute avant d’alerter le Service d’aide médicale urgente (SAMU). Si l’enfant a présenté un collapsus brutal devant témoin, le SAMU doit être alerté sans délai pour permettre une défibrillation précoce (algorithme adulte).

(2) Ouverture des Voies Aériennes Supérieures (VAS) : Le sauveteur doit ouvrir les VAS. Le sauveteur inspecte la bouche pour s’assurer de l’absence de corps étranger, sans réaliser d’extrac- tion à l’aveugle.

(3) Évaluation respiratoire et prise en charge (B) : le sauveteur évalue la respiration pendant 10 secondes. Si l’enfant ne respire pas ou de manière inefficace (gasp), 5 insufflations sont effectuées. Le sauveteur ne disposant pas de matériel de ventilation doit délivrer 5 insufflations initiales (bouche à bouche). Toutefois un sauveteur incapable ou ne désirant pas pratiquer du bouche à bouche doit être encouragé à pratiquer au moins une RCP par compressions thoraciques externes (CTE) seules (cf. Evaluation circulatoire).

(4) Évaluation circulatoire et prise en charge (C) : en l’absence de signes de vie (absence de mouvements, toux ou respiration efficace) évalué pendant 10 secondes, les CTE sont débutées (prise du pouls central non systématique). La nécessité de CTE de haute qualité est soulignée dans les recommandations 2015. Le ratio CTE-insufflations est de 15 : 2.

(5) Appel du SAMU et Défibrillateur automatisé externe : après 1 minute de RCP, les signes de vie sont recherchés et le SAMU doit être alerté. Un défibrillateur automatisé externe (DAE) peut être utilisé chez un enfant > 1 an, au mieux en se servant d’un atténuateur d’énergie à 50-75 J avant 8 ans [2].

Réanimation cardio-pulmonaire avancée de l’enfant

(6) Le scope ou le défibrillateur manuel mis en place par l’équipe médicalisée va permettre de distinguer les rythmes défibrillables et les rythmes non défibrillables.

(7) Rythmes non défibrillables : les rythmes non défibrillables sont l’asystolie, l’activité électrique sans pouls et la bradycardie extrême. L’adrénaline (10 mcg/kg, soit 0,1 ml/kg d’une solu- tion diluée à 1/10000) doit être administrée le plus rapidement possible (temps T = 0). En l’absence d’accès vasculaire déjà présent, la voie d’administration recommandée pour l’adrénaline est la voie intra-osseuse. La RCP est continuée sans interruption. Une ré-évaluation du rythme est effectuée toutes les 2 minutes (nécessitant une interruption de la RCP la plus courte possible). Si le rythme reste inchangé sur le scope, l’adrénaline est ré-injectée tous les 2 cycles (soit 1 injection par 4 min).

(8) Rythmes défibrillables : les rythmes défibrillables sont la fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire sans pouls. Le Choc Electrique Externe (CEE) à la dose de 4 J/kg (max 150 J au 1 er choc) est le traitement d’urgence (temps T = 0). La RCP est continuée sans interruption. Une ré-évaluation du rythme est effectuée toutes les 2 minutes (nécessitant une interruption de la RCP la plus courte possible). Si le rythme reste inchangé sur le scope, des CEE sont effectués toutes les 2 minutes. Après les 3 e et 5 e CEE, une dose d’adrénaline (10 mcg/kg) et d’amiodarone (5 mg/kg - 300 mg max pour la 1 re injection, 150 mg max pour la 2 e injection) sont administrés par voie intra-osseuse.

(9) Actions durant la RCP avancée : durant la réanimation avancée, le contrôle de voies aériennes doit être effectué ainsi que la recherche des étiologies curables (4 H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyper-kaliémie-métabolique, Hypothermie ; 4 T : Tamponnade, Tension-pneumothorax, Thrombo-embolie, Toxiques). Considération éthiques et générales : en fonction du contexte, après 20 min de réanimation, le chef d’équipe doit s’interroger sur l’intérêt de poursuivre la réanimation. La présence des parents pendant la réanimation est encouragée, lorsque l’un des membres dédié de l’équipe peut rester à leur côté. L’équipe médicale et paramédicale doit pouvoir bénéficier d’un débriefing à l’issue de la réanimation. Un retour en circulation spontanée impose des soins post-réanimation spécifiques et de qualité (évaluation selon la méthode ABCDE, contrôle de l’oxygénation et de la ventilation, recherche et correction d’étiologies, contrôle de la température).

(10) La concentration des ampoules d’adrénaline est de 1 mg/ ml. La posologie recommandée de l’adrénaline dans la RCP pédiatrique est de 10 microgramme/kg. La dilution habituellement effectuée est 1 ml d’adrénaline + 9 ml de sérum physiologique (= sérum salé isotonique). L’administration d’adrénaline est alors de 0,1 ml/kg de cette solution d’adrénaline diluée (1/10000).

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Catégorie:

Conduite à tenir devant une fièvre aux urgences

 

A. Martinot

Clinique de Pédiatrie, H. Jeanne de Flandre, Av Avinée, 59037 Lille cedex
Correspondance - Adresse e-mail : alain.martinot@chru-lille.fr (A. Martinot).
 

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Abréviations

AJI :     

BU :

MICI :

OMA :

SAUV :

VHB :

VHC :

VIH :

Arthrite juvénile idiopathique

Bandelette urinaire

Maladie inflammatoire chronique intestinale

Otite moyenne aigue

Salle d’accueil des urgences vitales

Virus de l'hépatite B

Virus de l'hépatite C

Virus d'immunodéficience humaine

 

Arbre diagnostique – Commentaires

 

Le diagnostic d’une fièvre nécessite de distinguer les fièvres aiguës, prolongées et récurrentes. Les fièvres récurrentes ne sont pas ici détaillées (cf pas à pas spécifique) mais sont évoquées en cas d’épisodes fébriles réguliers, souvent stéréotypés survenant depuis au moins 6 mois. Les fièvres au retour d’un pays tropical ont également été traitées par ailleurs ainsi que les situations particulières de la drépanocytose et des cardiopathies.

(1) L’infirmière d’accueil et d’orientation doit repérer dès l’admission aux urgences les enfants présentant des signes de sepsis grave et recueillir les constantes vitales : altération de l’état de conscience, agitation, tachycardie, polypnée, signes de vaso- constriction, purpura fébrile ecchymotique et/ou rapidement extensif. Le médecin analyse de façon standardisée et rapide l’état de conscience, l’état respiratoire et circulatoire afin de déterminer si l’enfant présente une insuffisance circulatoire et/ou respiratoire, compensée ou décompensée. Ce diagnostic conditionne les premiers gestes : O2, voie d’abord, hémoculture, administration d’une dose de ceftriaxone, remplissage volémique. La ceftriaxone est réalisée immédiatement en cas de purpura fébrile avec au moins une lésion ecchymotique de plus de 3 mm.

(2) La durée de fièvre permet de distinguer les fièvres prolongées, quotidiennes durant plus de 5 j avant 2 ans ou plus de 7 jours après 2 ans, des fièvres aiguës.

(3) Le jeune âge inférieur à 3 mois nécessite la réalisation d’examens complémentaires et une réévaluation clinique à quelques heures d’intervalle en raison de la fréquence des infections bactériennes à cet âge, en premier lieu d’une pyélonéphrite, et surtout de la rapidité d’évolution de ces infections. Les nouveau nés (et souvent les nourrissons jusque l’âge de 6 semaines) sont hospitalisés systématiquement jusqu’aux résultats des cultures.

(4) Les terrains à risque d’infections potentiellement sévères sont les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment les enfants n’ayant pas une rate fonctionnelle dont les drépanocytaires, les syndromes néphrotiques, une insuffisance viscérale chronique (insuffisant respiratoire ou cardiaque) en raison du risque de décompensation de leur affection. Ils justifient le plus souvent d’une surveillance avec réévaluation rapprochée et réalisation d’examens complémentaires.

(5) Les examens biologiques sont numération formule sanguine et plaquettaire, hémoculture (s), taux de C-réactive protéine et/ou procalcitonine (surtout si fièvre de début récent dans les 12 h précédentes), bandelette urinaire ± ECBU (systématique avant 3 mois), ponction lombaire en cas de signe de méningite ou chez le moins de 6 semaines. La radiographie de thorax peut être indiquée en cas de polypnée.

(6) Les signes « toxiques » sont ceux faisant craindre une infection bactérienne potentiellement sévère : facies pâle ou gris, cyanose péribuccale, altération marquée de l’état général, cri geignard, plaintif, hypotonie, marbrures généralisées, temps de recoloration cutané allongé. L’existence d’un purpura associé à la fièvre, même en l’absence de lésion ecchymotique ou d’extension rapide, justifie des examens complémentaires et une réévaluation clinique rapprochée.

(7) Les foyers infectieux recherchés sont méningés, urinaires, cutanés, ostéo-articulaires, abdominaux, pulmonaires, ORL (otite moyenne aigue, abcès rétro ou latéro-pharyngés).

(8) Une fièvre sans foyer, notamment lorsque la température dépasse 39 °C, pendant plus de 72 h chez un nourrisson de moins de 2 ans ou plus de 5 j après 2 ans peut justifier la réalisation d’examens complémentaires : biologiques à la recherche d’un syndrome inflammatoire, bandelette urinaire chez les jeunes enfants n’ayant pas acquis la propreté, voire autres examens orientés selon le contexte ou la clinique. La bandelette urinaire peut être d’indication plus précoce en cas de fièvre sans foyer chez un enfant présentant une uropathie.

(9) Chaque fois que le retour au domicile est autorisé, les parents sont informés des conseils de re-consultation : altération du comportement (mauvais contact avec les parents, hypotonie, modifications des cris et pleurs chez le nourrisson, mauvaises prises alimentaires, enfant ne jouant plus, altéra- tion de la vigilance), de la coloration (teint très pâle, gris), ou de la respiration (respiration difficile, très rapide) de leur enfant.

(10) En cas de fièvre prolongée, l’existence d’un syndrome tumoral (volumineuses adénopathies périphériques, hépatomégalie, splénomégalie, masse abdominale) et/ou d’un syndrome hémorragique (pétéchies, ecchymoses, saignements extériorisés, hémorragies muqueuses) est recherchée et oriente vers une hémopathie ou une tumeur. (11) En présence d’un syndrome inflammatoire biologique, les étiologies sont classées en maladies inflammatoires et infections, localisées ou généralisées dont les principaux diagnostics sont énoncés.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Catégorie:

Fièvre avant 3 mois

 

C. Gras-Le Guen*, G. Hubert, C. Feildel, L. Danjou, M. Dupont, E. Launay

Urgences pédiatriques, pédiatrie générale, hôpital Mère-Enfant, CHU Nantes, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : christele.grasleguen@chu-nantes.fr (C. Gras-Le Guen).
 
 

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Abréviations

ATB :

BU :

C3G :

Hémoc :

IBI :
 

NFS :

Non IBI :
 

PEC :

PL :

RR :

UHCD :

USC :

USI :

Antibiothérapie

Bandelette urinaire

Céphalosporine de 3e génération

Hémoculture

Infection bactérienne invasive (isolement d'une bactérie pathogène
dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien [LCR])

Numération plaquette formule sanguine

Infection bactérienne non invasive (infection urinaire,
gastro-entérie bactérienne = gastro-entérite aiguë [GEA])

Prise en charge

Ponction lombaire

Risque relatif

Unité d'hospitalisation de courte durée

Unité de soins continus

Unité de soins intensifs

 

Arbre diagnostique - Commentaires

L’algorithme proposé concerne l’enfant âgé de moins de 3 mois consultant aux urgences pour une fièvre aiguë, à l’exclusion des enfants déjà hospitalisés (infections nosocomiales). Les infections néonatales ne seront pas traitées.

L’objectif de la prise en charge de cette population d’enfant est double :

  • ne pas manquer un cas d’infection bactérienne invasive dont le retard diagnostique et thérapeutique est associé à une morbi-mortalité accrue;

  • limiter idéalement le recours aux examens complémentaires, aux antibiotiques et à l’hospitalisation aux seuls enfants qui vont en bénéficier.

Cette approche repose sur une évaluation et une stratification du risque infectieux basée sur des paramètres cliniques (signes de gravité, « ill appearing », point d’appel à l’infection), anamnestiques (l’âge) et biologiques (résultat de la bandelette urinaire, de la procalcitonine et de la protéine C réactive [CRP]). L’algorithme proposé est très proche de celui publié en août 2016 par Gomez et al. (« step by step ») à l’issue d’une étude internationale du Réseau européen des urgences pédiatriques (REPEM) [1]. Les risques relatifs (RR) mentionnés dans l’algorithme sont ceux calculés à partir de leur étude portant sur 2 185 enfants.

Alors que Gomez et al. rapportent 4 % d’infection bactérienne invasive (IBI) et 19 % d’infection bactérienne non invasive (non IBI), Milcent et al. dans une étude multicentrique française récente portant sur 2 047 enfants de moins de 3 mois admis pour fièvre isolée aux urgences pédiatriques observent une prévalence des IBI de 1 % d’IBI et 6,8 % de non IBI [2]. Sur une population de 247 enfants fébriles de moins de 3 mois admis du CHU de Nantes en 2016, on observe 2,8 % d’IBI et 18 % de non IBI (données non publiées).

La possibilité de pouvoir à court terme utiliser des dosages capillaires pour mesurer PCT (procalcitonine) et CRP offre des perspectives intéressantes d’évaluation du risque infectieux et de triage plus rapide et moins invasifs de ces patients [3].

(1) Pour mémoire, les signes de gravité chez un enfant fébrile sont neurologiques (trouble de conscience), hémodynamiques (tachycardie et hypoperfusion périphérique), respiratoires (polypnée, désaturation), cutanés (purpura > 3 mm, extensif, nécrotique ou ecchymotique). Les antécédents doivent également être pris en compte (cardiopathie ou autre malformation congénitale, maladie métabolique, hypotrophie, prématurité…).

(2) Le choix de l’âge (> 1 mois ici) est discuté par Gomez et al. qui ont utilisé pour leur étude > 21 jours, ayant observé avant cet âge une prévalence des infections bactériennes similaire à celle des enfants âgés de 21-28 jours et plus, mais plus élevée par contre que chez les moins de 21 jours. Les auteurs incitent pourtant à la prudence avec ce choix, ce qui nous a fait proposer ici plutôt 1 mois [1].

Il n’y a pas de spécificité propre aux infections néonatales précoces ni tardives, puisque dans tous les cas, il faut documenter l’infection par une hémoculture, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et une ponction lombaire (PL) selon les cas, un traitement probabiliste par céphalosporine de troisième génération (C3G) étant adapté aux infections à Streptocoque B comme celles à Escherichia coli. L’adaptation secondaire du traitement doit être prescrite dès réception du résultat des cultures et de l’antibiogramme.

(3) Les recommandations du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) sont en faveur de l’utilisation de la bandelette urinaire chez l’enfant âgé de plus de 1 mois [4].

(4) Compte tenu de la proportion importante d’enfants consultant pour des fièvres évoluant depuis moins de 6 heures (54 % avant 1 mois et 43 % avant 3 mois dans l’étude au CHU de Nantes), la performance diagnostique des biomarqueurs peut être diminuée, justifiant de proposer une observation hospitalière et/ou un second dosage sanguin à distance selon la situation clinique et les conditions de surveillance par la famille [1].

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts en relation avec cet article.

Morphine aux urgences

 

N. de Suremain*, P. Gatterre, R. Carbajal

Service des urgences pédiatriques, Hôpital Armand-Trousseau, APHP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : nathalie.desuremain@aphp.fr (N. de Suremain).
 
 

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Arbre décisionnel – Commentaires

Les règles de prescription des morphiniques doivent toujours être respectées. Utiliser les feuilles de prescription et de surveillance spécifiques (exemple sur www.pediadol.org).

Prescription écrite avec identification et signature du médecin ; Date et heure ; Nom et poids de l’enfant ; posologie et durée en toutes lettres ; consignes de surveillance et de prise en charge en cas de surdosage.

(1) Évaluation rapide de la douleur dès l’arrivée aux urgences en utilisant une échelle adaptée à la situation et à l’âge de l’enfant : EVA verticale (/10) à partir de 6 ans ; échelle des visages (/10) à partir de 4 ans ; EVENDOL (/15) de 0 à 7 ans ; échelle numérique (/10) à partir de 8 ans ; FLACC (/10) chez l’enfant handicapé ou avec difficultés de communication.

(2) Installation confortable de l’enfant, administration du mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA), utilisation des méthodes de distraction, présence réconfortante des parents. Savoir si l’enfant a reçu un antalgique au préalable. Sinon, donner un antalgique de palier 1 : paracétamol 15 mg/kg et/ou ibuprofène 10 mg/kg en l’absence de contre-indication des anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS) (âge < 3 mois, varicelle, infection sévère, risque hémorragique, déshydratation) ; +/- associé à un palier 2 : tramadol 1-2 mg/kg (autorisation de mise sur le marché [AMM] à 3 ans).

(3) L’intensité de la douleur guide la prescription. Même s’il n’existe pas de seuil parfaitement défini, la douleur intense peut être qualifiée par EVA ≥ 6 ou EVENDOL ≥ 10.

(4) Pathologies oto-rhino-laryngologie (ORL) responsables d’une douleur aiguë intense : otite hyperalgique, gingivo-stomatite vésiculeuse aiguë, torticolis fébrile, post-amygdalectomie.

(5) Morphine à libération immédiate orale (LI po) dose de 0,2 mg/kg (sans dépasser 10 mg) puis si nécessaire titration avec des doses de 0,1 mg/kg toutes les 30 minutes jusqu’au soulagement (sans dépasser 3 doses). L’efficacité de la forme LI débute en 30 minutes et dure environ 4 heures. Des doses de 0,1 mg/kg/prise sont recommandées chez les moins de 1 an.

(6) En fonction des situations adapter les moyens analgésiques complémentaires : refroidir la brûlure et couvrir d’un pansement ; immobilisation avec attelle adaptée en cas de traumatologie (bloc ilio-fascial dans la fracture du fémur) ; vessie de glace sur l’abdomen chirurgical ; réhydratation chez l’enfant drépanocytaire en crise vaso-occlusive avec réchauffement par bouillotte ; connaître et adapter le traitement de fond dans les pathologies douloureuses chroniques (soins de bouche des mucites, douleur neuropathique, anxiolytique).

(7) Titration : Le choix entre la forme orale et IV dépend des habitudes de service, de la disponibilité des médicaments et du personnel, de l’orientation de l’enfant au décours, des antécédents personnels et de l’intensité de la douleur. L’efficacité de la forme LI débute en 30 minutes ; celle de la voie IV en 5 à 10 minutes. La titration se fait sous surveillance infirmière étroite.

Morphine à libération immédiate orale (LI po) dose de charge 0,4-0,5 mg/kg (sans dépasser 20 mg) puis titration avec des doses de 0,2 mg/kg toutes les 30 minutes jusqu’au soulagement (sans dépasser 3  doses).

Morphine intraveineuse (IV) dose de charge 0,1 mg/kg en 3-5 minutes (sans dépasser 3 mg) puis titration avec bolus de 0,02 mg/kg toutes les 5-10 minutes jusqu’au soulagement (max 4 bolus).

(8) Réévaluation de la douleur et dépistage des effets secondaires (échelle de sédation, fréquence respiratoire et saturation) toutes les 30 minutes pendant 1 heure puis toutes les heures pendant 2 heures.

(9) Morphine LI po 0,2-0,3 mg/kg toutes les 4-6 heures. Adapter la dose à l’évaluation régulière de la douleur et au score de sédation.

Pour le retour au domicile prescription sur une ordonnance sécurisée, par un médecin senior (avec numéro RPPS [répertoire partagé des professionnels de santé]), expliquer aux parents la prescription à poursuivre pour une durée courte (3 à 5 jours), remettre une feuille de conseil en donnant des consignes claires et écrites de recours en cas de surdosage (exemple sur www.urgencestrousseau.fr).

(10) Morphine IV continue posologie moyenne de 1 mg/kg/j en PCA (Patient Controlled Analgesia) ou NCA (Nursing Controlled Analgesia). Utiliser les feuilles de prescription (contresignées par un senior) et de surveillance PCA (exemple sur www.pediadol.org). En pratique, montage avec valve antireflux obligatoire, débit continu de 0,02-0,04 mg/kg/h avec des bolus de 0,02–0,04 mg/kg et une période réfractaire de 6 minutes. En l’absence de débit continu, utiliser des bolus d’au moins 0,04 mg/kg. Puis dès que possible passage de la voie IV à la voie orale, en multipliant par 3-4 la quantité donnée par voie IV.

Surveillance infirmière toutes les 30 minutes pendant 1 heure à chaque changement de posologie ou de seringue puis toutes les heures pendant 2 heures. Adapter la posologie de la PCA au score de sédation pour l’obtention d’une analgésie efficace. Dépister et traiter en urgence un surdosage morphinique (ampoule de naloxone et médecin disponibles) à partir de consignes écrites : stimuler, oxygéner et naloxone 2-4 μg/kg IVL (intraveineuse lente) à renouveler jusqu’au réveil et respiration normale. Anticiper et traiter les effets indésirables de la morphine (prurit, nausées, constipation, rétention d’urine) par laxatif, antiémétique, voire naloxone en continu à faible dose : 0,2-0,4 μg/kg/h, sans arrêter la morphine.

(11) (12) Identifier les soins douloureux potentiels (réduction de fractures, ponction lombaire, myélogramme) et prévenir les douleurs provoquées en associant les analgésiques (crème anesthésiante, MEOPA, solutions sucrées, allaitement maternel) en complément des méthodes de distraction et d’hypnose.

Formes galéniques de la morphine à libération immédiate (attention de ne pas confondre) Oramorph® unidoses (10 mg/5 ml) et solution (20 mg/ml) compte-gouttes (1 goutte = 1,25 mg) ; Actiskenan® gélules ouvrables à 5, 10, 20 mg ; Sevredol® comprimés sécables à 10, 20 mg.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts en relation avec cet article.

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Palpitations de l’enfant

 

A. Chantepie*, B. Lefort

Cardiopédiatrie, CHU Tours, France Université François-Rabelais de Tours, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : chantepie@med.univ-tours.fr (A. Chantepie).

 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Les palpitations sont des sensations de battements cardiaques rapides et/ou irréguliers, ou la perception de battements trop forts (impression que le cœur va sortir de la cage thoracique). Ces épisodes sont souvent trop courts pour réaliser un ECG (électrocardiogramme) afin d’identifier une éventuelle anomalie rythmique. Les causes cardiaques les plus fréquentes sont bénignes : la tachycardie sinusale, la tachycardie supraventriculaire de type jonctionnel, et les extrasystoles (auriculaires plus que ventriculaires).

(2) La première étape de l’enquête étiologique consiste à poser trois questions essentielles : l’enfant a-t-il des antécédents familiaux ou personnels de pathologie cardiaque ? Les palpitations surviennent-elles pendant ou juste après un effort ? Les palpitations sont-elles précédées par une douleur thoracique, ou associées à un malaise ou une syncope ? En cas de réponse positive à l’une de ces questions : avis cardiologique urgent. En effet, les palpitations peuvent être la première manifestation d’un trouble du rythme ventriculaire grave à risque vital.

(3) Le bilan cardiologique comporte au minimum : ECG, échocardiographie, Holter de 24 heures ; et si besoin : test d’effort, imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque, enregistreur implantable, explorations électrophysiologiques et tests pharmacologiques. Les principales anomalies responsables de troubles du rythme ventriculaire grave sont : les canalopathies (QT long, QT court, repolarisation précoce, tachycardie ventriculaire (TV) catécholergique), les myocardiopathies dilatées ou hypertrophiques, les cardiopathies congénitales opérées avec « cicatrice ventriculaire » (comme la Tétralogie de Fallot), les formes « malignes » du syndrome de Wolf Parkinson White (période réfractaire du faisceau de Kent < 250 ms : risque de fibrillation ventriculaire par conduction auriculo-ventriculaire 1/1 d’une fibrillation auriculaire déclenchée par un effort).

(4) Lorsque les palpitations surviennent au repos et ne s’accompagnent pas d’autre symptôme cardiaque ni de pathologie cardiaque connue, la consultation va préciser leurs circonstances de survenue, leur description minutieuse, et leur fréquence. Chez les adolescents, les palpitations au cours d’un accès d’hyperventilation (crise d’angoisse ou de panique) ou lors du passage en orthostatisme (syndrome de tachycardie orthostatique) évoquent en priorité une tachycardie sinusale. Le mode de début et de fin (brusque ou progressif) des palpitations peut orienter vers un trouble du rythme paroxystique ou vers une simple tachycardie sinusale. La durée et la périodicité des palpitations sont à préciser. Cependant l’interrogatoire a ses limites : le jeune enfant n’arrive pas à préciser le caractère brusque ou progressif de l’épisode, sa durée ni sa fréquence. D’autre part, les parents ont rarement le réflexe de compter la fréquence du pouls au moment d’un accès. Une fréquence du pouls inférieure à 130/minute est rarement en rapport avec un trouble du rythme chez l’enfant. La constatation d’une pâleur ou d’une douleur thoracique survenant au cours de l’épisode ou d’une asthénie prolongée après l’arrêt des palpitations s’observe volontiers en cas de tachycardie jonctionnelle paroxystique rapide.

L’examen clinique est en général normal ; il recherche une arythmie, un souffle organique ou une anomalie des bruits du cœur. Il convient de vérifier l’absence d’anémie et d’hyperthyroïdie, et chez les adolescents, l’absence d’usage de produits illicites.

Idéalement, il est souhaitable de réaliser un ECG à tout enfant se plaignant de palpitations. S’il est anormal, une consultation de cardiologie s’impose. Certaines particularités de l’ECG de l’enfant peuvent cependant compliquer son interprétation : ondes T négatives de V1 à V3, bloc de branche droit incomplet, surélévation de ST dans les dérivations précordiales (V3 à V5) notamment.

(5) Au terme de l’examen initial, en cas de palpitations isolées survenant uniquement au repos, il est possible de déterminer la probabilité d’un trouble du rythme paroxystique. L’hypothèse d’un trouble du rythme est faible dans les cas suivants : fréquence du pouls peu élevée (< 130/minute), contexte d’émotivité ou de stress, accès d’hyperventilation associé, survenue lors du passage à la position debout, début et fin progressifs, absence de pâleur ou d’asthénie, ECG normal. À l’inverse, la probabilité d’un trouble du rythme est élevée si les palpitations démarrent brusquement en dehors de tout contexte anxiogène, ou pendant le sommeil, avec une sensation de battements très rapides, « incomptables » au pouls, et s’accompagnent d’une franche pâleur ou d’une sensation de douleur thoracique, et en cas d’ECG anormal.

(6) Lorsque la probabilité d’arythmie cardiaque est estimée comme faible selon les critères cliniques et que l’ECG de base est normal, la poursuite des investigations cardiologiques dépend de la fréquence de survenue des accès de palpitations. Lorsqu’il s’agit d’un premier épisode ou en cas de palpitations très rares (1 à 3 par an), une simple surveillance médicale peut être proposée en demandant à l’enfant et à ses parents de prendre la fréquence du pouls si possible, et de noter les circonstances la durée, le mode de début et de fin, et les signes associés éventuels.

Une récurrence des palpitations élevée (plusieurs épisodes par mois ou par semaine) finit par inquiéter l’enfant et ses parents. Même si les symptômes n’évoquent pas en priorité un trouble du rythme paroxystique, il sera nécessaire de demander un avis cardiologique et de réaliser des examens complémentaires.

(7) La consultation de cardiologie permet de refaire le point des symptômes cliniques et de compléter l’examen par un nouvel ECG de repos, de réaliser une échocardiographie afin de s’assurer de l’absence d’anomalie structurale ou fonctionnelle, et de proposer un enregistrement du rythme cardiaque de 24 heures par Holter. Il a été montré que le Holter de 24 heures n’a pas un bon rapport efficacité/coût sauf dans les rares cas de palpitations quotidiennes ou pluriquotidiennes. D’autres méthodes de diagnostic de troubles du rythme paroxystiques sont possibles ; certaines sont récentes et encore peu répandues en France : Holter de longue durée (48-72 heures), transmission téléphonique de l’ECG et enregistrement ambulatoire de boucles d’ECG en cas d’évènements (certains systèmes sont sans fil ni électrode), plus rarement Holter implantable en principe réservé aux syncopes inexpliquées. En cas de palpitations isolées, les systèmes d’enregistrement de boucles ECG permettent d’identifier une arythmie (tachycardie ou extrasystolie) chez 10 à 15 % des enfants et une tachycardie sinusale chez au moins 25 % d’entre eux.

(8) Les causes cardiaques des palpitations isolées sont représentées par la tachycardie sinusale, la tachycardie supraventriculaire de type Bouveret utilisant une réentrée intranodale ou fasciculaire (Kent du syndrome de Wolf Parkinson White), la tachycardie atriale ectopique, plus rarement le flutter ou la fibrillation auriculaire. Les troubles du rythme ventriculaire sont peu responsables de palpitations isolées ; il s’agit surtout de la tachycardie ventriculaire fasciculaire gauche (dite de Belhassen sensible au vérapamil) et de la tachycardie ventriculaire droite de Gallavardin survenant en salves. Les extrasystoles ventriculaires même très nombreuses ne sont pas ressenties en général par les enfants.

Les palpitations accompagnent souvent les manifestations aiguës d’anxiété comme le syndrome d’hyperventilation, le trouble panique et la spasmophilie. La tachycardie sinusale rapide de ces troubles est ressentie comme un facteur de stress supplémentaire. Le rôle du pédiatre et du cardiologue est de rassurer en expliquant que le rythme est rapide mais normal, et qu’il n’y a pas de danger vital.

Liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis leurs liens d’intérêts.

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Syndrome méningé clinique

 

S. Gueden

Neuropédiatrie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France
Correspondance - Adresse e-mail : sogueden@chu-angers.fr (S. Gueden).

 

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Abréviations

DXM :

HTIC :

HSV :

PCT :

PNN :

Dexaméthasone

Hypertension intracrânienne

Herpes Virus Simplex

Procalcitonine

Polynucléaires neutrophils

 

Arbre décisionnel - Commentaires

Le syndrome méningé se définit par l’ensemble des symptômes qui témoignent d’une irritation des méninges. Ceux-ci associent habituellement des céphalées intenses et diffuses, une photophobie, des vomissements, une rachialgie. L’examen met en évidence une raideur de nuque, les signes de Kernig et de Brudzinski. Il existe des formes frustes, certains symptômes peuvent être absents, notamment chez le nourrisson de moins de 1 an, où la raideur de nuque est souvent absente ; l’interrogatoire retrouve une irritabilité, des geignements, une hyperesthésie, une douleur aux mobilisations, et plus spécifiquement une hypotonie axiale et une fontanelle bombante. Les convulsions sont fréquentes.

Le diagnostic de méningite repose sur la mise en évidence d’une pléiocytose du LCR (correspondant à plus de 5 éléments nucléés par mm3).

(1) Contre-indication à la réalisation d’une ponction lombaire en première intention (avant une imagerie cérébrale ou rachidienne, bilan d’hémostase, ou stabilisation clinique) :

  • troubles de la conscience modérés à sévères (score de Glasgow < 13 ou chute de plus de 2 points) ;

  • signes neurologiques focaux ;

  • instabilité hémodynamique, défaillance hémodynamique ;

  • signes d’hypertension intracrânienne avec signes d’engagement

  • cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, troubles ventilatoires, mouvements d’enroulement) ;

  • troubles de l’hémostase connus ;

  • purpura fulminans ;

  • infection cutanée en regard du point de ponction ;

  • dysraphisme lombaire.

(2) Une hémorragie méningée se traduit par la présence de sang dans l’espace sous arachnoïdien. Les malformations vasculaires sont responsables de la majorité des hémorragies méningées non traumatiques. Le scanner cérébral permet d’en faire habituellement le diagnostic, d’en apprécier son importance et son retentissement sur le parenchyme cérébral et la circulation du LCR. Elle permet parfois d’en identifier la cause, c’est-à-dire une malformation artério-veineuse ou un anévrysme artériel. Il sera complété par une angiographie cérébrale à visée étiologique. Dans le cas particulier du nourrisson, en particulier avant 1 an, un traumatisme crânien infligé est à évoquer et le bilan étiologique sera complété d’un examen du fond d’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes.

(3) Antibiothérapie probabiliste en cas de purpura fulminans : Céphalosporine de 3e génération par voie IV (ou IM [intramusculaire]), Céfotaxime 50 mg/kg ou Ceftriaxone 50 à 100 mg/kg.

(4) Antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse, en cas de méningite bactérienne :

  • Bacille gram négatif (H. influenzae) Céfotaxime 200 à 300 mg/ kg/j ou ceftriaxone 75 à 100 mg/kg/j ;

  • Bacille gram positif (suspicion de Listeria) Amoxicilline 200 mg/kg/j et Gentamicine 5 mg/kg/j ;

  • Cocci gram négatif (Méningocoque) Céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j ;

  • Cocci gram positif (Pneumocoque) Céfotaxime 300 mg/kg/j ou ceftriaxone 100 mg/kg/j.

(5) Points d’appel cliniques orientant vers une méningo-encephalite (évolution rapidement progressive, sur 24-72 heures) : troubles de la conscience, désorientation, modification du comportement, troubles du langage, convulsions partielles secondairement généralisées, troubles neurologiques focaux.

(6) Dexaméthasone 0,15 mg/kg (jusqu’à 10 mg) toutes les 6 heures pendant 4 jours, à débuter avec la première injection d’antibiotique.

(7) Aciclovir par voie intraveineuse 15 à 20 mg/kg/8 heures, pendant 14 à 21 jours en cas de méningo-encéphalite herpétique avérée.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts en relation avec cet article.

Tentative de suicide médicamenteuse chez l’adolescent

 

R. de Tournemire*,1, S. Rouget2

1Unité de médecine pour adolescents, centre hospitalier intercommunal de Poissy/Saint-Germainen- Laye, France
2Unité de médecine pour adolescents, centre hospitalier sud francilien, 116, boulevard Jean-Jaurès, 91100 Corbeil-Essonnes, France
Auteur correspondant : Adresse e-mail : rdetournemire@chi-poissy-st-germain.fr (R. de Tournemire).
 

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Arbre décisionnel – Commentaires

(1) Plus de 80 % des tentatives de suicide (TS) sont médicamenteuses, devant les tentatives de défenestration, les phlébotomies (différentes des scarifications), les tentatives de pendaison, l’ingestion de produits domestiques et notamment de Javel.

(2) Toute tentative de suicide doit être évaluée aux urgences pour bénéficier du plateau technique et des compétences pluriprofessionnelles. Une intoxication à faible risque ne témoigne pas forcément d’une situation simple et bénigne.

(3) L’adolescent, s’il est conscient – cas de loin le plus fréquent – est interrogé avec empathie. Il faut préciser l’heure de l’intoxication, le nom des médicaments, la dose ingérée, la prise conjointe d’autres produits (alcool), le facteur déclenchant éventuel. Si inconscient, il faut interroger les personnes susceptibles de donner des informations. L’examen recherchera des signes d’intoxication, des scarifications (pas seulement sur les avant-bras).

(4) Du charbon activé peut être administré dans l’heure suivant la prise médicamenteuse (efficacité non démontrée). Contre-indications : caustiques, solvants pétroliers, troubles de conscience.

(5) Les benzodiazépines à longue durée d’action (le Lexomil® notamment) entraînent des troubles mnésiques qui peuvent durer plusieurs jours si la dose est importante. On rappellera à l’adolescent, au cours des jours suivants, les évènements post-intoxication (transport par les pompiers, passage aux urgences, échanges verbaux avec lui) ainsi que le cadre de l’hospitalisation (médecin référent, projet, règlement).

(6) Le syndrome sérotoninergique comprend : hyperréflexie, ataxie, tremblements, agitation, myoclonies, fièvre, sueurs, diarrhée.

(7) Rassurer rapidement l’adolescent et les parents s’il n’y a pas de risque en termes de morbi-mortalité, sans banaliser le geste ; ils ne sont pas médecins ou pharmaciens ! Bien leur expliquer le projet de soin et le cadre (règlement du service notamment). Expliquer à l’adolescent la notion de confidentialité partagée avec le personnel de l’équipe.

(8) Cf. recommandations ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) 1998 (HAS). Examen clinique complet, recherche d’anomalies pubertaires, d’antécédents médicaux – de maladies chroniques notamment –, de conduites à risque (risques sexuels, prise de toxiques, conduites ordaliques = « jeu avec la mort »), d’antécédents traumatiques (deuils, abus sexuel, harcèlement…), de troubles psychologiques ou psychiatriques (anxiété, dépression, troubles du comportement alimentaire [TCA]…). Un guide d’entretien psychosocial type HEADSS (Home, Education, Activities, Drugs, Sex and sexuality, and Suicide and mood) peut être utilisé (référence jointe). Un antécédent (ATCD) de TS augmente le risque de récidive à court terme.

(9) On joindra les interlocuteurs qui peuvent être utiles pour l’adolescent, avec l’accord des parents et de l’adolescent (idem pour adresser un compte rendu d’hospitalisation).

(10) Un rendez-vous (RdV) rapide avec une personne bien identifiée par l’adolescent et l’équipe médicale est important (psychologue, médecin traitant, pédiatre ou psychiatre rencontré dans le service, thérapeute familial…).

(11) Certaines équipes proposent des entretiens familiaux (parents et fratrie) au décours de la tentative de suicide. Deux caractéristiques de la réaction familiale ont un impact favorable sur la prise en charge ultérieure : la capacité à reconnaître la gravité de l’acte (opposée à la banalisation) ; la capacité à reconnaître la souffrance psychique de chacun (opposée au déni de cette souffrance).

(12) Une carte contact peut contenir le numéro de téléphone de l’unité ou du secrétariat et le numéro de la ligne nationale Fil Santé Jeunes. Un contact de l’équipe auprès de l’adolescent et de sa famille pour prendre des nouvelles et s’assurer de la mise en place effective du plan de soin est conseillé, en particulier dans l’année qui suit, le risque de récidive étant maximum dans les 6-12 mois.

(13) Un transfert en pédopsychiatrie peut être proposé dans les situations relevant de pathologies psychiatriques nécessitant une hospitalisation plus longue ou avec un cadre plus contenant, ou en cas de risque de récidive immédiat.

Liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis leurs liens d’intérêts.

Traumatisme abdominal de l’enfant

 

C. Cambya,*, C. Magneb, M.D. Leclaira

aService de Chirurgie Infantile, FEA, CHU de Nantes, France
bDépartement d’Anesthésie, CHU de Nantes, France
Auteur correspondant - Adresse e-mail : caroline.camby@chu-nantes.fr (C. Camby).
 

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Arbre diagnostique – Commentaires

Tout traumatisme abdominal, même en apparence bénin, peut être à l’origine de lésions menaçant brutalement le pronostic vital. Le statut hémodynamique du patient peut à tout moment s’altérer alors que le bilan lésionnel n’est pas finalisé. C’est la raison pour laquelle tout patient traumatisé de l’abdomen doit être pris en charge en urgence, et bénéficier d’une mise en condition standardisée, dans l’hypothèse d’une décompensation secondaire.

(1) La cinétique du traumatisme et le mécanisme lésionnel orientent la prise en charge : 

  • cinétique élevée : accident de la voie publique : piéton renversé, véhicule à grande vitesse, décès d’autres personnes, passager éjecté, incarcération. Chute de plus de 3 fois sa hauteur. Ecrasement. 

  • cinétique en apparence faible : se méfier des chocs di- rects (guidon de vélo, ceinture de sécurité, mêlée de rugby, sports de combat), des accidents sans témoin fiable (jeunes enfants) et des circonstances floues (adolescents).

L’évaluation et la surveillance du patient reposent sur une observation clinique horodatée : fréquence cardiaque, diurèse, température. Recherche d’hématomes pariétaux, de douleur abdominale, défense, vomissements bilieux, hématurie macros- copique. Les ecchymoses cutanées abdominales sont évocatrices de lésion viscérale sous-jacente (marque de guidon de vélo, de ceinture de sécurité). Une à 2 voies veineuses périphériques sont posées d’emblée, avec prélèvements biologiques systématiques : NFS plaquettes, groupe sanguin, hémostase, ionogramme et pH sanguin. Selon la clinique, bilan hépatique et lipasémie. Réchauffer l’enfant, le laisser à jeun. Les traumatismes à cinétique élevée sont à l’origine d’une dila- tation aigüe de l’estomac par gastroparésie. Ceci entraine une douleur majeure avec contracture abdominale reflexe mimant un authentique abdomen chirurgical. La sonde naso gastrique à double courant en aspiration ou au sac déclive permet souvent de soulager les enfants. L’examen clinique de l’abdomen est ensuite beaucoup plus fiable.

(2) Si le patient est instable, il est pris en charge comme un polytraumatisé, avec recherche systématique et traitement immédiat d’une urgence vitale : obstruction des voies aériennes, hémo ou pneumothorax, détresse circulatoire ou neurologique. La FAST écho (Focused Abdominal Sonography for Trauma) pré- cise l’origine du saignement : abdomen, thorax, péricarde. La décision opératoire est guidée par la clinique.

(3) Si le patient reste instable après avoir reçu 30 ml/kg de solutés et que l’hémorragie est d’origine abdominale, une laparotomie écourtée de type « damage control » doit être envisagée avant que n’apparaisse la « triade malheureuse » : hypovolémie, hypothermie, acidose, qui entraine une coagulation intra vasculaire disséminée.

(4) Le traitement dit « non opératoire » pour les traumatismes d’organes pleins (rate, reins, foie) doit être réalisé avec contrôle chirurgical et si possible en unité de soins intensifs les 48 premières heures.

(5) Tout corps étranger pénétrant est laissé en place jusqu’au bloc opératoire. Son ablation risque de déclencher une hémorragie. La plupart des plaies de l’abdomen de l’enfant nécessite une exploration chirurgicale au bloc opératoire : parage d’une plaie superficielle, laparoscopie ou laparotomie. L’imagerie ne doit pas retarder la prise en charge d’un patient instable. Le traitement non opératoire peut être discuté au cas par cas (plombs).

(6) L’échographie abdominale recherche une lésion d’organe plein, un épanchement abdominal. Ces signes peuvent manquer en début d’évolution. Se méfier de lésion pancréatique par écrasement contre le rachis.

(7) Tout traumatisme abdominal, même à faible cinétique et à hémodynamique stable, justifie un bilan biologique initial, une échographie et une surveillance clinique. Le retour à domicile nécessite une surveillance parentale. L’apparition secondaire de douleurs abdominales, malaises, vomissements, fébricule, doit faire évoquer une contusion d’organe plein ou un hématome pariétal intestinal, une atteinte pancréatique, une perforation d’organe creux avec péritonite secondaire. Le diagnostic retardé de ces lésions entraîne une perte de chance pour le patient.

En conclusion, un traumatisme abdominal à forte cinétique ou hémodynamique instable impose une prise en charge très urgente en lien avec un centre de recours chirurgical pédiatrique. Un traumatisme même bénin nécessite une surveillance attentive prolongée.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

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